《金匮要略》的用药特色

《金匮要略》所记载的经方疗效卓著，虽然是仲景基于辨证立法的基础上组合而成，但与其独到的用药经验密不可分。仲景详实药性，选药用药，匠心独具，从药物的阴阳属性，形质气味，专治之能，到变化多用，配伍炮制等，皆详细审定，并结合脏腑特性，病证特点等，做到准确地使用每一药物，堪称后世用药的楷模。

1.《金匮要略》用药特点

首先，《金匮要略》用药广泛而灵活。在药物加减方面，其方名不变而增减药物的例子很多，如小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、理中丸、防己黄芪汤、三黄汤等，均有随证加减之法。

其次，《金匮要略》用药攻补兼施，全面系统。据资料统计《金匮要略》全书共使用药物145种。据药性及功能主治分类，大体可以分为以下20类：补气药、化饮药、清热药、补阳药、利湿药、补血药、化瘀药、散寒药、理气药、解表药、泻下药、固涩药、滋阴药、止咳平喘药、软坚散结药、杀虫解毒药、祛风除湿药、涌吐药、安神药、消食药。按照选用次数多少依次排列，则为补气药最多，其次为化痰药，温散寒邪药，清热药，活血祛瘀药，补阳药，利水渗湿药，养血药，解表药，泻下药，固涩药，平喘药，理气药，滋阴药，软坚散结药，杀虫药，祛风除湿药，涌吐药，安神药，消食药。从上述统计分析来看，使用最多的前6类药物，依次为补气药、化痰药、温散寒邪药、清热药、活血化瘀药、补阳药。体现了虚实兼顾、攻补兼施的治疗思想。

其中，实邪为害，首推痰饮水湿。《金匮要略》所论杂病，就其病邪而言，主要有痰饮水湿、寒邪、火热、瘀血、风湿、虫毒等，其中痰饮水湿所致疾病，涉及到疟疾、咳嗽上气、肺痿、奔豚气、胸痹、痰饮、小便不利、水气等病种。因此，实邪为患，当首推痰饮水湿。

仲景特别注重补脾益气。在《金匮要略》一书中，补脾药使用的次数约为补益其余四脏药物总次数的2倍。由此可知，对五脏虚损的治疗，尤重补脾。补虚药按补气、养血、滋阴、助阳4类划分统计，其使用顺序为：补气药，助阳药，养血药，滋阴药。以药测证，虚证之中当以气虚证最为多见。

仲景用药，有专病用专药的特点。这主要是通过实践，认为某药对某病有专治之功而使用的。正如徐灵胎所云：“凡药性有专长，此在可解与不可解之间，虽圣人亦必试验而后知之。”如百合，专治百合病，其病之命名，也是根据药的专治而得。又如茵陈，主治黄疸。仲景治黄疸的主方是茵陈蒿汤，以茵陈命名，并作为方中的主药。在其变化证中，若湿邪重者，则用五苓散利湿，再单加茵陈，名茵陈五苓散，作为黄疸病湿盛证型的主方。除此以外，未见仲景于它证中使用茵陈。

仲景用药，重视单味药的主治功效。在病情单纯，毋须多药相配，单药或一药为主即可收功时，则用单味药，或单味为主而治。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇记载：“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”由“白汗出，手足厥冷，其脉沉紧”可知，为寒邪甚，腹痛特剧，并随时有阴气逼阳，阳脱之险，故仲景用乌头五枚，直接取其回阳的功效。

仲景重视一药多用。由于一药常兼有多种功效，通过配伍加减、炮制等方法，可扩大应用范围。如麻黄，与桂枝相配，则发散风寒，在麻黄汤中用于风寒表实证；与石膏相配，则可解表清里，在大青龙汤中用于治咳喘；与厚朴相配，则可宣肺泄满，在厚朴麻黄汤中用于治“咳而脉浮”；与白术相配，则可发散寒湿，在麻黄加术汤中用于寒湿在表之痹证；与薏苡仁相配，则可轻宣温化、发散风湿，在麻杏苡甘汤中用于风湿在表之痹证；与乌头相配，则可逐寒痹，在乌头汤中用于寒湿历节；与半夏相配，则可宣肺和胃、平喘止呕，在半夏麻黄汤中用于水饮凌心之心下悸证。

2.《金匮要略》煎药方法

《金匮要略》不仅对药物炮制提出了严格的要求，而且还十分重视药物的煎煮。药物煎煮方法多样，随症变化。

先煎：根据药物本身的特性和病情需要，对方中的部分药物先煎。如葛根汤中的麻黄、葛根；酸枣仁汤中的酸枣仁；栀子豉汤中的栀子；大承气汤中的枳实、厚朴等。一些药物先煎是为了缓其药性，如用麻黄的方剂均要求麻黄“先煮两沸去上沫”；还有一些是为了增加药液有效成分的含量，如茵陈蒿汤中的茵陈为主药，不但要重用其量，而且需先煎久煎，以增强利湿退黄的功效；茯苓桂枝甘草大枣汤中的茯苓先用甘澜水煮，再加其他药，以增强利水之功。

后下：有的药物久煎容易使有效成分破坏或久煎易粘锅，必须在其他药煎煮一定时间后再下。如大黄牡丹汤中芒硝后下；生姜半夏汤为发挥生姜辛散水饮以舒展胸中阳气的作用，先煎煮半夏后再下生姜汁微煎服用。

分煎合和：为避免药物同煎降低疗效或减少同煮引起的副作用，有的方剂采用分别煎煮再合和服用，或分煎合和再煎的方法。如治百合病的百合知母汤。

包煎：有些遇热容易发生黏稠的药物或体积微小易浮于水而或矿物类打碎成粉末状的药物，为避免粘在锅底或使汤液过于混浊，须用布包好放入药中煎煮。如滑石代赭汤中的滑石、代赭石，栀子豉汤中的豆豉。

散剂再煎或冲服：现代中药剂型中，散剂大多用来直接服用，《金匮要略》中记载的散剂有的是直接拌液体辅料兑服，如当归芍药散、白术散等；有些是为了更好地煎出有效成分，将药物粉碎制成散剂后再煎煮，如半夏干姜散、薏苡附子败酱散、风引汤等。

烊化（溶化）：某些胶质、黏性大而易溶的药物，为避免入煎粘锅煮焦或粘附其他药物影响煎煮，可以用汤液烊化（溶化）。如白头翁加甘草阿胶汤、芍归胶艾汤中的阿胶就需要直接烊化；小建中汤、大建中汤中的饴糖，加入煎好的药液中再微火使其溶解服用。

与料液同煎：《金匮要略》书中记载煎剂绝大多数以水为溶媒，也还有一些特殊溶媒的使用，有的是为了降低毒性、缓和药性，有的是为了产生协同作用，发挥溶媒本身的治疗作用。

与酒同煎，红蓝花酒方以酒一大升煎；瓜蒌薤白白酒汤以白酒七升同煮；瓜蒌薤白半夏汤用白酒一斗同煮。

与醋同煮，古人称醋为苦酒，书中用“苦酒一升，水七升，相和煮药”，增强其泄营中郁热作用而使黄汗除。

加蜜煎煮，如治疗历节病的乌头汤，加蜜同煎，既解乌头之毒，又能协同甘草调和诸药。甘遂半夏汤将煎煮去滓的药汁与蜜同煎，以缓甘遂之毒性。

煎汤代水，将某些药物或辅料先煎去渣，再以此药液煎煮其他药或送服其他药。如厚朴麻黄汤“以水一斗一升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取二升”，将小麦先煮成汤，护养心液而安胃，以缓解厚朴、麻黄的燥性；十枣汤，以十枚大枣煎汤，加入芫花、甘遂、大戟药末服用，使峻泻而不伤正。

米汤煎服，白虎加人参汤、附子粳米汤、桃花汤，因方中使用粳米，煎煮时以米熟则汤液成，凭借粳米顾护肺阴，补脾养胃安中。

直接浸泡取汁：防己地黄汤中的防己、桂枝、防风，以酒浸一宿绞取汁，生地蒸后绞取汁，两汁合和服用；百合洗方以百合用水浸一宿，外洗。

《金匮要略》对每一汤方的煎煮方法都叙述得非常详细。注重对溶剂的选择，如使用泉水、井花水、甘澜水、浆水、酒、醋、蜜、姜汁等；注重对火候的掌握以及汤液量的浓缩程度。我们在学习古典医著时，应认真总结前人的煎药经验，认识、理解、破译，取其精华。一个科学、合理的煎药方法，能使药物发挥最大的治疗效果。

3.《金匮要略》服药方法

在日常中药配方中碰到最常见的是有关中药服法的问题。中药服法合理与否，直接影响到治疗效果。《金匮要略》内服方剂的服药方法记载内容非常丰富，整篇著作中在辨证施治的基础上、对服药方法辨证施护，随处可见。

服药温度

《金匮要略》对服药方法十分讲究，因病证不同，用药不同，所以服药的温度也有不同，在《金匮要略》中，服药温度大致可分为温服、小冷服和适寒温服三种情况。

温服：最常见是温服，也可称为常规服用方法，在病情稳定的情况，一般采用温服。《金匮要略》中明文记载温服的方剂总计118方。如瓜蒌桂枝汤、甘草泻心汤、瓜蒌薤白白酒汤等。

小冷服：记载小冷服者一处，为生姜半夏汤。该方证治为寒饮结于胸中，阻碍气机所致，由于寒饮固结于胸中，格拒热药，不能接纳反致呕逆，因此要分为四服，而且徐徐服之。可避免一次量大引起呕吐。

适寒温服：如桂枝汤类，桂枝汤在此是治疗表里俱病，内有脾胃虚寒，外有风寒固束，所以应先温其里而后攻其表，以防风寒与内寒呼应，考虑其亡阳之患，解表之剂桂枝汤辛温解表，调和营卫，使外邪解。适寒温服是药性平和，无特殊偏颇，太凉服对内有虚寒者不利，所以须适寒温服。

服药时间与次数

顿服：《金匮要略》中顿服者可见15处，如升麻鳖甲汤、红蓝花酒方等。其中升麻鳖甲汤治疗阳毒，因疫疠之毒邪较重，有五日可治，七日不可治之急骤，变化迅速，故当顿服。

昼日服：昼日服者分为平旦温服、日一服、不可一日再服、日二服、日三服、日再服等。记载一日三服者共计36方，如白虎加人参汤温服一升，日三服。黄芪桂枝汤温服三合，日三服。五苓散日饮服方寸匕，多饮暖水，寒出愈等。日一服者或不可一日再服者有三，如侯氏黑散、排脓散为日一服。侯氏黑散治大风，四肢烦重，心中恶寒不足，取侯氏黑散以散之，扶正祛风。大风不会一日而去，故取慢功，排脓散重用苦寒之枳实，理气破滞而除郁热，药猛气烈，故亦须缓图之列。大乌头煎不可一日再服。大乌头煎则药猛有毒而气烈，特嘱不可一日再服。平旦服之者十枣汤为逐水峻剂，病人为形气俱实者，悬饮原为骤得，故攻之不嫌峻而骤，平旦者，晨也，人体一日之旺时，也是全日可观察之时，亦十枣汤之用药之时也。日二服者有一，为柴胡去半夏加瓜蒌根汤。柴胡去半夏加瓜蒌根汤是治疗劳疟的方子，久疟体虚不愈，气血虚弱，用本方益气血，使正足而疟解，故用法与蜀漆散临发时服药方法不同。

昼夜服：昼夜服分为日三夜一服、日再夜一服、日三夜二服、至夜尽等。日三夜一服者有六，如皂荚丸、麦门冬汤、奔豚汤、生姜半夏汤、白术散、半夏厚朴汤；日再夜一服者有二处，为赤丸、黄芩加半夏生姜汤；日三夜二服者有竹皮大丸；至夜尽者有泽漆汤。昼夜服法多为证候亚急，惟恐药力不继，故而有昼夜服法。

二次服，三次服（未定时）：分温二服者黄土汤、小承气汤；分温三服者，计32方，如枳实薤白桂枝汤、大黄附子汤等。二次服，三次服在《金匮要略》中的意义也仍为亚急证候，如黄土汤证和小承气汤证，都是较为急重的病候，二次服使止血和泻下都能得到好的疗效。三次服、再服的方子中则重在继药力者多。只是用药的情况随证候变化而不同，如大黄附子汤服后如行人行四五里，进一服；桂枝加黄芪汤若不汗，更服等。

先食服（饭后服）：先食服者有五，如乌头赤石脂丸、赤丸、己椒苈黄丸、茵陈五苓散、乌梅丸。先食服多为药物稍具威猛而又对胃有一定刺激的药物，如乌头赤石脂丸中，乌头、附子、蜀椒、干姜之属，先食以壮胃气，故亦当先食服。

食前服：食前服有三，鳖甲煎丸、薯蓣丸、桂枝茯苓丸。

常服：常服者一处，为当归散。

因病服：蜀漆散是因病服的一张方，在《金匮要略》中只此一处，为治疗寒疟在发作前的一种给药方法，是药在病情发作之前用药物控制和治疗的手段，今人用于精神病的治疗等，特别值得一提的是，截疟的服药方法一直沿用至今。

服药具体方法

《金匮要略》是根据方剂的功能和病证的不同情况而确定不同的服药方法，对服药次数、药液多少均很重视。初步归纳为：

汗法方药服法：如解肌发表的桂枝汤，服法是“适寒温服一升，服已须臾，啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身微似有汗者，益佳。不可令如水淋漓，若一服汗出病差，停后服”；治疗表虚风胜柔痉的瓜蒌桂枝汤，为解肌祛邪，以舒缓筋脉，服法：“分温三服，取微汗，汗不出，食顷啜热粥发之”；治疗表实寒胜刚痉的葛根汤，即桂枝汤加葛根、麻黄。其发汗力强，药力较猛，故用法是：“温服一升覆取微似汗，不须啜粥”。以上治痉两方服法不同。又如五苓散治疗痰饮、水肿，用法：“日三服，多饮暖水，汗出愈。”总之，《金匮要略》汗法均强调“微取汗”或“微似汗出”，表示不可过汗。同时也提出防止汗出过多，如大青龙汤治疗溢饮时，宜“取微似汗，汗多者，温粉粉之”，以防汗出过多而致脱液伤津。

攻下方药服法：攻下方剂以通便、逐水、下瘀为治疗目的，均能损伤正气，所以采用中病即止的服药方法。如大、小承气汤，用法为“分温再服，待下止服”。逐水剂如葶苈大枣泻肺汤、甘遂半夏汤采用顿服。十枣汤为峻下逐水剂，服用时“以大枣八合，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。”下瘀方剂，如抵当汤、下瘀血汤、大黄牡丹汤、大黄甘遂汤等方，采用顿服，服后当下瘀血。这些峻下剂采用顿服法或先服未下再服或加重药量，以防止损伤正气。润下剂则采用多次服用，如麻仁丸采用“饮服十丸，日三服渐加，以知为度”的方法。

止痛方药服法：《金匮要略》中的止痛方剂，多为逐寒止痛，药物多辛温有毒，用法应特别注意。如大乌头汤，除了组方、煎法特别注意外，还应注意“强人服七合，弱人服五合，不差明日更服，不可一日再服”。乌头汤“煎取一升，服七合，不知尽服之”。乌头赤石脂丸“先食服一丸，日三服，不知稍加服”。可知这些药，药性峻烈，用时宜慎，药量宜渐增。如出现醉状，是药已中病的“暝眩”反应，停药即可。如果发现中毒现象，应速加处理。

总之，一般杂病采用分温三服，如小建中汤、五苓散、茵陈蒿汤、温经汤、鳖甲煎丸等80余个方子，均分三次服用。一些药味少药效专一，而以祛邪或散寒为主要作用的方剂，采用“日再服”，如四逆汤、大建中汤、厚朴大黄汤等30余方剂均分二次服用。有些病情复杂，咳逆上气或呕吐频繁，胎动不安，服药方法则“日三夜一或日三夜二”。麦门冬汤、皂荚丸、竹皮大丸、白术汤等10余方剂，采用“日三夜一至二次”，以保持药效连续性。仲景很注重服药时间，补益药、活血逐瘀药，如薯蓣丸、鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸等，指出要空腹服或食前服用。而一些药力峻猛或有毒副作用如赤石脂丸、乌头赤石脂丸、己椒苈黄丸等则要饭后服用。

另外，《金匮要略》除了以上服药方法外，对一些特殊方剂也有不同服用方法。如温通的防己黄芪汤，服后“当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差”；活血药用酒下；对一些损伤胃气药或治疗妊娠产后胃气本虚方剂，如硝石矾石散、诃黎勒散、白术汤、枳实芍药散用大麦粥和服，意在护胃，同时对一些方剂服后出现一些反应也作了说明。

在临床上不仅要熟练运用方药，也要熟练掌握服药方法。所谓只知其方药而不知其服法者亦非善治也。所以服药方法是否得当，直接影响其疗效。《医学源流论》说：“病人之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得法，则非特无功，反而有害，此不可不知也。”现在服用汤剂治病多为一剂分为二次，或三次服，多为温服。病情紧急者，一次顿服，有时可一日数服，有的可煎汤代茶饮，有的可一日连服两剂。治疗热证可寒药冷服，治疗寒证可以热药热服。这样才可以辅助药力。病情严重，相互格拒，可出现服药后呕吐，则需要寒药热服，热药冷服。服药呕吐者，可采用冷服，少量频服的方法，毒性药物，注意剂量，先小量，逐渐增加，慎勿过量。

服药禁忌

《金匮要略》记载服药方法多样，充分体现仲景的辨证思想，然而书中对药物的服用禁忌也讲述颇多。

《金匮要略》服药禁忌首推桂枝汤，明确指出：“禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物。”又有葛根汤方，记载：“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤仿此。”由此可知，桂枝汤方的禁忌，对伤寒病而言非常重要，具有普遍性，所以强调诸汤皆仿此。又如《金匮要略》侯氏黑散，强调：“禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，自能助药力在腹中不下也。热食即下矣。”此言“热食”，是对该方药力有所影响，所以当禁忌。

《金匮要略》被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中150余内服方剂除了对药物炮制和配方处理、煎药方法提出严格要求外，对服药方法及服药后反应也都有详细记载。它对药物的运用主要强调组方后的作用，同时按照辨证施治原则，证变治亦变，随证用药。对服药方法也随药不同而采用不同服药方法，符合现代科学，值得发扬和借鉴。总之，《金匮要略》方药思想，对临床的贡献是巨大的，启示后人在临床遣方用药时，应谨遵法度，并灵活地、创造性地加以运用。