脊髓灰质炎疫苗可以延迟多久打针

【流行病学】　急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）是一种广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，又称感染后、出疹后或疫苗接种后脑脊髓炎。其发病率随促发疾病不同而有很大差异。发生在猩红热者很少见。多数病例在感染或接种疫苗后1～2周急性起病，多散发，四季均可发病，患者均为儿童和青壮年。

【病因】　最初发现ADEM可发生于麻疹、风疹、天花和水痘等皮疹后数天内，明显与病毒感染有关。一般认为急性播散性脑脊髓炎是一种免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘性疾病。

【病理变化】

1．肉眼观察 脑膜一般无特殊发现，偶有蛛网膜局部变厚。脑的外观除充血及肿胀外，一般无异常。切面在脑半球白质可见小片无色病灶。脊髓的横切面灰白质界限不清，可能白质内出现灰色病灶。

2．镜下观察 脑膜除在静脉周围有少数淋巴细胞、浆细胞及大单核细胞浸润外，一般正常。神经细胞大多数皆正常，只有脊髓受损。在脑、小脑等髓鞘的改变则显著，在髓鞘染色标本可见小静脉周围有脱髓鞘。轴索亦有不同程度的改变，只是较髓鞘的改变为轻。小静脉周围有淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。胶质增生亦同时存在。上述改变在脊髓特别显著。除大脑、小脑及脊髓外其他部位基底核及脑干亦可受累。

【临床表现】

1．发病转点 多数病例在感染或接种疫苗后1～2周急性起病，多散发，四季均可发病，患者均为儿童和青壮年，病情较严重，有些病例病情险恶。脑脊髓炎通常出现于皮疹后2～4d，常是斑疹正在消退、症状正在改善时患者突然再次出现高热、抽搐、昏睡和深昏迷。

2．根据病变部位分

（1）脑实质损害（脑炎型）：表现脑和脊髓广泛弥漫性损害症状，如意识模糊、嗜睡、精神异常，可有惊厥，伴有发热，也可发生偏瘫、偏盲、视力障碍、脑神经麻痹和共济失调等，也可见共济失调性肌阵挛性运动及舞蹈-手足徐动症；严重病例可迅速出现昏迷和去脑强直发作。

（2）脑膜受累时（脑膜炎型）：出现头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征等。

（3）脊髓炎型：出现部分或完全性截瘫或四肢瘫，上升性麻痹，腱反射减弱或消失，传导束型感觉缺失，不同程度的膀胱及肠麻痹。类似脊髓前动脉闭塞综合征的表现在临床并不罕见，表现为某一水平以下痉挛性截瘫和痛觉缺失，但触觉保留。发病时后背中线部疼痛可为一突出的症状。

3．根据病因分

（1）预防接种后脑脊髓炎：接中狂犬疫苗、牛痘、麻疹疫苗、乙脑疫苗后均可发生，其中以接种狂犬疫苗后的发生率最高。近来，由于改进了疫苗的制备技术，本病已较少见。首次接种较再次接种的发生率明显高，一般于接种后2～15d多见。急性起病，突然出现发热、剧烈头痛或脊神经根放射性疼痛、呕吐、抽搐、不同程度的意识障碍、脑膜刺激征阳性等症状，继之迅速出现四肢瘫痪（常先为弛缓性，后转为痉挛性）或偏瘫、锥体束征阳性、膀胱及直肠括约肌障碍，还可伴有瞳孔改变、眼球震颤、眼外肌麻痹、言语障碍等。病死率较高，存活者中多数遗留不同程度的残障，部分患者可完全康复。

（2）感染后脑脊髓炎：发生率最高的疾病为麻疹，其他依次为水痘、风疹、腮腺炎和流感。以病毒感染起病后7～14d或出疹后2～4d多见。急性起病，一般为患者病毒性感染退热后再次发热，突然出现剧烈头痛、抽搐、意识障碍、偏瘫，随后可见智力明显减退、失语、失明和脑神经损害；伴基底节损害者可有锥体外系不自主运动；伴小脑损害者可有运动性共济失调；脊髓损害为主者可有程度不等的截瘫。存活者中部分患者可遗留轻重不一的残障，如肢体瘫痪、智能障碍、性格改变、失明、失语及脑神经麻痹等。

【辅助检查】

1．血液学检查 白细胞增多，红细胞沉降率增快。

2．脑脊液检查 脑脊液压力增高或正常，白细胞数增高，蛋白轻至中度增高，以IgG为主，可发现寡克隆带。

3．脑电图 多为广泛性中度以上异常，常见θ波和δ波，亦可见棘波和棘慢综合波。

4．头颅CT 可显示白质内弥散性多灶性大片状或斑片状低密度区，急性期可有明显的增强效应。

5．MRI 可发现脑和脊髓白质内有散在多发的长T1、长T2信号病灶。

【诊断】　发生于感染或接种疫苗后，急性起病的脑实质弥漫性损害、脑膜受累及脊髓炎性症状常使本病容易诊断。脑脊液白细胞数增多，脑电图广泛中度以上异常，头颅电子计算机断层扫描和磁共振检查可发现脑和脊髓内多发散在病灶，则有助于鉴别。

【鉴别诊断】

1．乙型脑炎 乙型脑炎有明显的流行季节，ADEM则为散发性。

2．病毒性脑炎和脑膜脑炎 ADEM患者脑炎与脊髓炎同时发生有助于与脑膜炎、病毒性脑炎鉴别。病毒性脑炎起病初常有全身症状，起病后发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性和其他脑损害，脑脊液的炎性改变较明显。但感染后脑炎如发生在病毒性感染的发热期中，则不易与之鉴别。

3．急性多发性硬化 急性多发性硬化虽可有发热和脑、脊髓的弥漫性损害，但其常见的临床表现如复视、眼球震颤、一侧或双侧球后视神经炎等则罕见于播散性脑脊髓炎。

【治疗】

1．支持治疗 休息，加强营养（高蛋白质、高维生素饮食），可选用5%复方氨基酸（每次500ml）、20%人血白蛋白（每次50ml）或新鲜血（每次200ml）静脉滴注。

2．肾上腺皮质激素 地塞米松15～20ml/d静脉滴注；或氢化可的松150～200mg/d静脉滴注。连用1周后开始减量，减量后继续治疗1～2周。

3．对症治疗 颅内压增高者用甘露醇及呋塞米；呼吸困难者吸氧、吸痰；保持水、电解质和酸碱平衡；注意防治感染；有意识障碍或智能减退者可用脑活素、胞二磷胆碱、脑复新和脑复康等。

【预后】　ADEM为单相病程，通常历时数周，急性期多为2周；多数患者可获恢复，且大多数成年人通常恢复较好，部分患者残留神经体征、智力损害和行为异常；儿童自急性期恢复后时常伴有持久的行为障碍、精神发育迟滞或癫。重症ADEM及疫苗接种后脑脊髓炎病死率很高，为30%～50%，国内统计的一组经病理证实的ADEM于发病后12～46d死亡。