高血压危象（hypertensive crisis）是指病人血压严重升高的一种临床状态，通常指收缩压＞200mmHg和（或）舒张压＞120mmHg。
【分类】
1.高血压急症 高血压急症是指血压重度升高，并伴有急性靶器官功能障碍。包括伴有视盘水肿的恶性高血压、高血压脑病、脑卒中、急性主动脉夹层、高血压合并左心室衰竭、高血压合并心肌缺血或心肌梗死、冠状动脉旁路移植术后的高血压等。
2.高血压次急症 是指血压重度升高，但没有急性靶器官损害的表现。包括重度高血压、急进性高血压、嗜铬细胞瘤危象、突然撤药后反跳性高血压、手术前后的高血压等。
【病因】 高血压危象的原因很多，但以原发性高血压最常见。对于已知有高血压的病人，高血压危象的发生率约为1%，大多数因为终止了抗高血压药物治疗；其他的原因有紧张、疲劳、寒冷及精神刺激等。
【临床表现】 高血压一般无特异性的症状，发生危象往往起病突然，病情凶险。通常表现为剧烈头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视力障碍和精神方面异常改变。临床常见的主要特征有：
1.血压显著增高 一般情况下，以收缩压升高更为明显，可达200mmHg以上，严重时舒张压也显著升高，可达120mmHg以上。
2.自主神经功能失调征象 发热感、多汗、口干、寒战、手足震颤、心悸等。
3.靶器官急性损害的表现 ①视网膜小动脉痉挛时，可发生视物模糊、视力丧失，眼底检查可见视网膜出血、渗出、视盘水肿。②冠状动脉痉挛时，可有胸闷、心绞痛，并有心力衰竭和心律失常的发生，出现心悸、气急、咳嗽、咳泡沫样痰。③肾小球小动脉痉挛时，出现尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高，严重时出现肾功能衰竭。④脑部小动脉痉挛时，出现一过性感觉障碍，如感觉过敏、半身麻木、偏瘫、失语。严重者可出现短暂的精神障碍、烦躁、兴奋不安或嗜睡、抽搐甚至昏迷。
【临床类型】
1.急进性－恶性高血压，由于某种诱因使血压骤然升高而引起一系列的神经－血管加压效应，继而出现某些脏器功能的严重障碍。通常其舒张压＞130mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出，如不及时治疗，可迅速转为恶性高血压。
2.高血压脑病是在原来高血压基础上，血压进一步升高，可达200／140～260／180mmHg，常引起脑水肿和颅压增高，从而产生一系列临床表现。
3.高血压合并急性左心衰竭，高血压可通过许多机制导致急性左心衰竭。外周血管阻力升高增加了左心室压力负荷；左心室顺应性减退（左心室肥厚）导致舒张功能异常。
4.高血压合并急性心肌梗死和不稳定心绞痛。
5.高血压合并急性主动脉夹层。
【急救处理】 高血压危象的治疗取决于临床症状和有无靶器官的损害。各种高血压急症，均可危及生命，必须快速有效地降压，以减少死亡率。
1.高血压危象的药物选择 药物选择的原则：①首选血管扩张药。由于大多数高血压急症病人的病理生理基础是外周阻力增加，心排血量和肾血流量下降，以及血容量不足，因此血管扩张药最有效。除非病人存在主动脉夹层、心肌梗死或肺水肿，否则不应该使用利尿药和β受体阻滞药。②颅压升高的高血压急症病人，不能选择直接增加脑血流量的药物。③根据特定的临床状态，选择最合适的药物。多数情况下都可选硝普钠，拉贝洛尔可作为硝普钠的替代药物，特殊情况下，硝酸甘油或肼苯哒嗪可能更适合。
2.各种高血压急症的治疗
（1）急进性－恶性高血压：急进性－恶性高血压治疗的目的是在24h内使血压下降20%～25%及在以后几天血压维持在160／100mmHg左右。如果联合用药，血压下降最多不能超过以前数值的25%，以避免脑、心、肾血流灌注不足。所有病人均应住院，同时使用口服药物治疗。紧急降压首选硝普钠，也可选用拉贝洛尔。口服药物可选用钙拮抗药或β受体阻滞药。舌下含服硝苯地平不应使用，因为可导致血压骤降，而致视觉丧失、脑梗死或心肌梗死。
（2）高血压脑病：高血压脑病的治疗目的是把血压降低到脑血流的自身调节范围，从而终止脑组织的高灌注状态。应仔细调整降压的幅度及速度，以免血压突然、过度地降低，导致脑缺血。最大限度地降压是在最初1h内将血压降低20%或舒张压降至100～110mmHg，发病前血压正常的病人可以将血压迅速降至正常水平。首选硝普钠，也可选用拉贝洛尔、尼卡地平，避免使用β受体阻滞药及中枢作用的降压药如可乐定、甲基多巴，因为这些药物具有镇静作用。
（3）高血压合并急性左心衰竭：血压急性升高引起的体循环阻力的突然增加可促发左心衰竭，治疗原则是降低心脏前后负荷，应以后者为主，可用硝普钠，同时给予镇静、吸氧和利尿药治疗。硝酸甘油和非胃肠道的ACE抑制药可作为二线药物。
（4）高血压合并急性心肌梗死和心肌缺血：心肌缺血或心肌梗死是重度血压升高的常见并发症。急性心肌梗死病人，如果经充分止痛和镇静治疗，血压仍超过160／100mmHg，并且持续1h以上，则应进行抗高血压治疗。治疗目的是迅速降低后负荷，增加冠脉血流量，首选硝酸甘油静滴，因为硝酸甘油对侧支循环的扩张作用强于扩张小的阻力血管。β受体阻滞药可减少心肌耗氧量，减慢心率，早期应用能缩小梗死面积，降低死亡率。
（5）高血压合并急性主动脉夹层：急性主动脉夹层的病人应在监护室内进行监护，立即选择有力措施，迅速镇痛和控制血压，并减慢心率，抑制左心室射血的力量和速度。血压以降到能维持人体生命器官灌注的最低水平，收缩压降至100～110mmHg，心率60～70／min为宜。治疗主动脉夹层可选择硝普钠和β受体阻滞药联合用药。
【护理】
1.血压监测 高血压危象时以尽快使血压下降，做到迅速、安全、有效为原则，因此血压不仅是判断病情的指标，也是治疗用药的依据，准确及时的监测血压的变化是首要的护理措施。静脉用药时每10～15min监测1次，并调整用药速度或浓度。血压平稳后每30min监测1次，稳定24h后可2h监测1次。以后可根据病情适当调整监测次数。
2.病情监测与护理 密切监测病情变化，如发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视物模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状时，立即通知医师。一旦出现高血压危重症时，绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人情绪，必要时用镇静药。
3.用药护理 遵医嘱迅速给予降压药物治疗，以尽快达到目标血压值。准确地测量血压，密切监测血压变化以判断药物效果，并观察药物的副作用。
4.警惕急性低血压反应 应用降压药物后如有晕厥、恶心、乏力时，立即平卧，头低足高位，以促进静脉回流，增加脑部血流量；静脉用药时，每15～30min测血压1次，达目标血压后减慢速度，防止出现低血压，引起脑灌注不足；发生血压危象时，应卧床休息，避免体位突然改变；服药后不要站立过久，因长时间站立会增加腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流减少；避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，防止周围血管扩张导致晕厥。当病人有头晕、眼花、耳鸣等症状时应卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上小便。伴恶心、呕吐的病人，应将痰盂放在病人伸手可及处，呼叫器也放在病人手边，防止取物时摔倒，严防病人受伤。
5.减轻焦虑和恐惧 提供良好的休息环境，保持安静，减少外界不良的刺激；守护急症病人，关心体贴病人，取得病人的信任；鼓励病人充分表达自己的感受；抢救及进行各项操作时要稳、快、准，避免匆忙、慌张，减轻病人的紧张；向病人介绍成功的经验，以增加病人战胜疾病的信心。争取家庭社会的支持，可让病人最亲近的家属或朋友陪伴病人，给予积极有效的安慰，教育家属尽最大努力解决病人的后顾之忧。
【病例分析】 患者，男，60岁，既往有高血压病史23年，因“剧烈头痛、呕吐、视物不清5h”而入院。患者于5h前，因与他人争吵后出现头痛，进行性加重，随继出现恶心、呕吐，呈喷射性，呕吐物为胃内容物；自诉有视物不清。查体：体温37.4℃，脉搏102／min，呼吸23／min，血压200／125mmHg，眼底视盘水肿，心电图示：窦性心动过速、左心室肥厚、胸前导联ST段压低。心律规整，无杂音，双肺呼吸音清；语言交流无障碍，肢体活动无障碍。请问：
1.该病人最可能的医疗诊断是什么？
2.紧急的处理原则是什么？
3.稳定后还应完善哪些检查？
（杨朝霞 李 蕾）
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