遗传性肠息肉综合征

遗传性肠息肉综合征又称Gardner综合征，其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤。属常染色体显性遗传，本病结肠息肉的恶变率很高，男女发病率相似。

【临床表现】　本病患者的表现，主要为消化道息肉病和消化道外病变两大方面：

1．消化道息肉病　息肉广泛存在于整个结肠，数量可达100个以上；胃和十二指肠亦多见，但空肠和回肠中较少见。息肉一般可存在多年而不引起症状。通常在青壮年后才有症状出现。初起可仅有稀便和便次增多，易被患者忽视；当腹泻严重和出现大量黏液血便时，才引起患者重视，但此时息肉往往已发生恶变。

2．消化道外病变主要有骨瘤和软组织肿瘤等

（1）骨瘤：本病的骨瘤大多数是良性的，从轻微的皮质增厚到大量的骨质增生不等，甚至可见有巨大骨瘤，多发生在颅骨、上颌骨及下颌骨，四肢长骨亦有发生。并有牙齿畸形，如过剩齿、阻生齿、牙源性囊肿、牙源性肿瘤等。Fader将牙齿畸形称为本病的第4特征。骨瘤及牙齿形成异常往往先于大肠息肉。

（2）软组织肿瘤：有多发性皮脂囊肿或皮样囊肿及纤维性肿瘤，也可见脂肪瘤和平滑肌瘤等。上皮样囊肿好发于面部、四肢及躯干，是本征的特征表现。往往在小儿期即已见到。此特点对本病的早期诊断非常重要。纤维瘤常在皮下，表现为硬结或肿块，也有合并纤维肉瘤者。硬纤维瘤通常发生于腹壁外、腹壁及腹腔内，多发生于手术创口处和肠系膜上。其与大肠癌的鉴别困难，切除后易复发，有时会招致输尿管及肠管的狭窄。

（3）伴随瘤变：如甲状腺瘤、肾上腺瘤及肾上腺癌等。与家族性大肠息肉病相比无特征性表现。最近有报道本病多见视网膜色素斑，且在大肠息肉发生以前出现，为早期诊断的标志之一。必须注意的是：临床上尚有一些不典型患者，有些仅有息肉病而无胃肠道外病变，而另一些仅有胃肠道外病变而无息肉病。

【诊断要点】

1．三大特征　具备大肠的多发性息肉、骨瘤及软组织肿瘤三大特征者，即可确诊。但有时消化道外病变为潜性存在，所以必须仔细诊察，此时，家族史在诊断上也是重要的。往往骨瘤和上皮样囊肿从小儿期即先于大肠病变存在，即使没有息肉病的症状，也应考虑做内镜检查，这对早期诊断非常重要。如病变已经切除，亦应详细问诊并检查皮肤手术瘢痕的情况。

2．相关检查

（1）视诊：检查面部、牙齿、甲状腺、四肢有无异常，特别观察有无皮脂囊肿、上皮样囊肿、色素痣、龋齿、多发性复发性牙瘤、纤维瘤和骨瘤。

（2）X线检查：凡怀疑有骨瘤或骨质异常增生者应摄正侧位片，以了解有无皮质增厚或骨质增生。胃肠钡剂造影和钡剂灌肠双重对比造影，均有助于发现消化道内的可疑息肉。

（3）内镜检查：最好做纤维结肠镜检查。对疑有胃息肉或其他胃部病变的患者，可考虑做胃镜检查。

（4）粪便检查：粪便类固醇气相色谱法和厌氧菌培养法，可显示本病患者中粪便胆固醇和原发性胆汁酸有较高的浓度。这与肠道中梭杆菌、二裂菌属的相对增加有关。

【治疗方案】

1．姑息治疗　对可能癌变的结肠预防性切除及结肠外病变的处理。最好在发现本病后，结肠息肉没有癌变前进行预防性全结肠切除。然而仍有8%～10%的患者死于其他恶性肿瘤或硬纤维瘤。12%～17%的FAP患者可能出现腹部硬纤维瘤，其中80%发生在腹腔内，多在腹部手术后2年内出现。硬纤维瘤属良性肿瘤，不转移，但有局部浸润行为，易复发。因此应根据硬纤维瘤的生长速度和侵犯程度决定治疗方式。生长慢者可用舒林酸、他莫昔芬等药物治疗，生长快的肿瘤往往需要手术切除，术后应用大剂量他莫昔芬或按肉瘤方案化疗，如无损伤小肠危险时也可考虑放疗。对于硬纤维瘤生长于肠系膜根部并引起肠梗阻患者，手术可能需要切除相当长的小肠，会导致短肠综合征，处理棘手，因此，国外有行全小肠切除后行小肠移植和腹腔内脏器联合移植成功的报道，但仍有硬纤维瘤复发的危险。腹壁是肠息肉患者硬纤维瘤另一好发部位，一旦确诊，应手术治疗。术前应对切除的范围、层次以及是否需进行腹壁结构的重建及重建的方式作出充分的估计和设计。术中要注意肿瘤的大体形态，尤其要注意瘤体向周围组织浸润的程度，广泛切除肿瘤避免复发，安全距离是2cm。对于侵及或怀疑侵及腹膜的应切除腹膜。对切除范围较大而腹壁缺损难以缝合的应采用人工材料如聚丙烯补片按腹壁切口疝无张力修补原则进行修补缝合。在完整切除困难的情况下，可以允许残留一些肿瘤组织，但术后必须行辅助化疗或内分泌治疗。

2．手术治疗　手术切除是遗传性肠息肉综合征主要的治疗方法。难点是对位于肠系膜尤其是肠系膜根部的硬纤维瘤的处理。术后内分泌治疗对预防硬纤维瘤的复发有一定效果，但仍然面临着硬纤维瘤侵袭性生长和复发的危险。对于胃肠道外病变的处理可因病而异，有些患者可随访观察，而有些患者可做手术。对硬纤维瘤的治疗，虽可完全切除根治，但因肿瘤细胞弥漫性浸润性生长，完全摘除有时很困难，如残留必致复发。对不能完全切除者，可行放射线疗法或给予非激素类消炎药物。本病患者应与医师保持终生的联系和合作，40岁以上的患者，必须定期检查，主要包括物理检查和直肠镜检查。