影像检查方法及影像学表现

1.X线　常规X线摄片由于缺乏良好的软组织对比度检查而价值有限，临床较少采用。当恶性软组织肿瘤侵犯邻近骨组织时，造成骨破坏，X线片可显示破坏的程度与范围。

2.血管造影　血管造影主要用于术前了解供血血管和肿瘤对血管的侵犯情况，对定性诊断有一定的帮助，该方法仅能观察到血管和肿瘤本身血供情况，对周围组织的情况不能观察，另外该方法具有创伤性，随着CTA和MRA技术的成熟，现已较少采用该方法。

3.CT和MRI　CT和MRI的应用提高了对软组织肿瘤诊断的定位和定性诊断准确率，这得益于CT和MRI良好的软组织分辨率，同时结合增强检查可以在一定程度上分析肿瘤的组织学成分，对定性诊断具有重要的价值。

（1）CT在软组织肿瘤中的诊断价值：CT良好的密度分辨率和空间分辨率对软组织肿瘤的发现十分有利，明显优于X线平片。CT检查可以早期发现、证实软组织肿瘤的存在，并显示肿瘤的空间关系，多层CT的三维重建，可以立体观察肿瘤与周围组织、器官之间的关系，为治疗方案和手术方式的选择提供依据。对比剂增强扫描对于软组织肿瘤是必须的，发生于四肢的软组织肿瘤，宜采用双侧对比CT增强扫描。①分析肿瘤的形态。良性肿瘤一般呈呈局限性膨胀性生长，肿瘤边缘光滑整齐，边界清楚，大部分有完整包膜，有的良性肿瘤CT切面亦似浸润状，无明显边界。恶性肿瘤呈浸润性生长，形态不规则，与正常组织间界限不明显，有时呈分叶状。②分析肿瘤的内部结构。CT切面很好地显示肿瘤的内部结构，认识肿瘤的内部结构，对于肿瘤的定性诊断至关重要。通过CT图像观察肿瘤是实性的软组织密度、囊性变的低密度、混合不均匀软组织密度、极低脂肪密度还是有钙化的高密度。③观察软组织肿瘤与周围组织的关系。如破坏侵犯肌肉、骨骼、关节，推移肌肉、肌间及器官组织，包绕、推移和侵犯重要血管、神经束等。分析了解软组织肿瘤的发病率、年龄、性别特点和发病部位特点，亦是诊断软组织肿瘤的重要信息。良性肿瘤多见于脂肪瘤、血管瘤、腱鞘巨细胞瘤等，年龄在20～30岁多见。横纹肌肉瘤、血管内皮和外皮细胞肉瘤、透明细胞肉瘤等40岁以上多见。纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤。平滑肌肉瘤、透明细胞肉瘤女性较男性好发（图14-3）。

图14-3　腺泡状软组织肉瘤

女性，26岁，CT平扫（A），CT增强（B），DSA造影（C），右侧臀大肌深处见类椭圆形略低密度软组织肿块影，密度欠均匀，病灶边界尚清，大小约10.0cm×7.3cm，右侧髂骨受压局部骨质吸收变薄，右侧梨状肌萎缩；增强扫描后，病灶明显不均匀强化，且周围见较多曲张血管团影，右侧髂内血管亦较对侧扩张；右侧臀部见网状肿瘤血管及大面积肿瘤染色，血供起源于右侧髂内动脉；术后病理证实为腺泡状软组织肉瘤

（2）MRI在软组织肿瘤中的应用：MRI检查是目前诊断软组织肿瘤的最佳影像手段，除常规MRI外，近年来快速发展的MR功能成像（包括MR扩散加权成像、MR灌注加权成像及MR波谱等）可提供生理、生化及代谢过程的信息并获得动态的定量资料，在软组织肿瘤定性、判断肿瘤的恶性程度及术后疗效判定等方面渐显优势。

①MR扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）。DWI通过施加强梯度脉冲来测量水分子在细胞间的运动所导致的信号变化而成像，是在活体细胞水平探测生物组织的微结构和微动态的变化，是通过表观扩散系数（ADC）来反映组织整体结构特征的。DWI序列主要包括自旋回波扩散加权成像（SEDWI）、稳态进动扩散加权成像（SSFP DWI）和平面回波扩散加权成像（EPI DWI）。多次激发EPI是目前最常应用于软组织MR DWI的序列。研究认为，细胞膜和细胞器均可限制扩散，正常状态下进出细胞膜的水分子数量是平衡的，故在DWI上无异常信号。而当细胞膜破坏时会导致水分子的自扩散加剧，从而使AD值升高，在ADC图上呈明显高信号，组织中水的ADC还与细胞间隙的容积空间有关，细胞膜去极化的同时伴发细胞肿胀，从而导致水分子扩散障碍而使组织中水的ADC值降低，ADC图上呈低信号。此外，ADC值还受细胞内和细胞外物质数量和类型的影响，肿瘤细胞和肿瘤基质不同，其水质子的扩散也不同。DWI主要用于良、恶性肿瘤的鉴别诊断。Nagata等在对48例软组织肿瘤的研究中发现，除典型的血肿、脂肪类肿瘤信号独特以外，含有黏液样、囊性及软骨性成分的肿瘤，其ADC值明显高于其他类的肿瘤，但在良恶性肿瘤中ADC值间的差异并无显著性。Einarsdottir等研究发现，ADC值在良恶性软组织肿瘤中有重叠，尤其在对体积较大者的鉴别上存在困难。其次，DWI用于肿瘤实质与坏死组织的鉴别。DWI可通过显示扩散系数的差异而有助于区别肿瘤实质与坏死组织，也可作为判断肿瘤治疗后坏死程度的手段之一。第三，有助于对肿瘤术后改变和复发的鉴别。软组织肿瘤治疗前后组织成分和水质子的扩散会有不同，Baur等研究发现，软组织肿瘤经过放化疗后ADC值会升高，治疗后出现的肌肉水肿和水囊瘤内的含水量更高，与复发的肿瘤组织相比扩散快，因而DWI信号衰减更明显，认为这是由于细胞外水分子自由活动明显增加所致。

②MR灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）。PWI是建立在流动效应基础上观察分子微观运动的成像方法，通过显示早期团注对比剂在血管与细胞间隙的分布差别反映组织的病理变化。目前，软组织的灌注成像常用的方法是团块示踪灌注成像，即动态磁化率对比剂团块示踪灌注成像，将通过磁化率效应得到的信号强度-时间曲线转化为相应部位对比剂的浓度-时间曲线，从而计算出组织的血容量（BV）、血流量（BF）、平均通过时间（MTT）等参数，间接反映组织的微血管分布情况。PWI目前常用的是梯度回波（GRE）和EPI序列。良、恶性软组织肿瘤的血管分布类型不同，恶性软组织肿瘤内血管丰富，其在肿瘤血管生长因子的作用下趋于快速增殖，其强化时间早且程度高，其边缘区域的血管化程度明显高于中心区域，且后者多趋向于坏死，而多数良性软组织肿瘤则不具备以上特点。此外，恶性肿瘤中微血管数量增多及微血管直径增大会增加血管内的局部容积，导致灌注效应明显。PWI也主要用于以下三个方面：一是用于良、恶性肿瘤的鉴别诊断；二是用于肿瘤放化疗效果的监控及指导治疗方案的确定；三是用于肿瘤术后随访。

③磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）。MRS利用化学位移作用来确定代谢物的种类和含量，利用数值或图谱表达定量化学信息，是无创性研究人体组织器官代谢和生化改变及进行化合物定量分析的方法。用以获取代谢变化信号的技术包括表面线圈法、相控阵线圈法及选择性激发技术。目前多采用多体素的化学位移成像（chemicalshift imaging，CSI），即MR波谱分解成像技术。目前应用于MRS临床研究的主要是1H和31P。Hwang等研究正常下肢肌肉的1H-MRS发现，在1.5～1.8ppm（1ppm=10–6）处出现稍高的脂质峰，这与肌肉内细胞外脂肪含量较高有关。1H-MR在软组织病变中主要检测的化合物有胆碱、乳酸。胆碱反映肿瘤细胞膜的转运功能和细胞增殖情况，乳酸则反映组织细胞的含氧量，可作为肿瘤氧化的指标。31P-MRS最早应用于正常肌肉和肌肉病变的能量代谢研究，通过测定磷代谢产物的相对浓度确定细胞能量状态的同时，可计算细胞内的pH值。31P-MRS是目前唯一可用于活体无创性检测细胞水平能量代谢变化的技术。31P-MRS可用于诊断原发性软组织恶性肿瘤及疗效判定。通过1H-MRS研究发现，头颈区的恶性肿瘤胆碱/肌酸与周围正常组织有显著性差异。胆碱值升高可作为诊断恶性软组织肿瘤的重要指标；乳酸作为肿瘤氧化的标志物，有利于肿瘤的分级并监控治疗。MRS在治疗中或之后通过测定肿瘤细胞内代谢物化学成分从而早期判断肿瘤对治疗的反应，故对于鉴别肿瘤治疗后改变或复发方面也有潜在价值。

虽然MR功能成像可提供比以显示形态结构为主的常规MRI更为重要的信息，但由于软组织肿瘤本身组织学类型复杂多样及成像技术、序列开发等软件、硬件的限制，相互之间还是要结合常规影像学表现才能作出临床诊断。