自动转换模式

在Maquet-西门子300A或Servoi呼吸机上称为自动模式（automode），在Venturi呼吸机上称为可变式压力支持/可变式压力控制（variable pressure support/variable pressure control）。其特点是，当患者的吸气用力可触发呼吸机时，呼吸机即从控制通气模式自动转换为支持通气模式，只要患者能保持触发能力，呼吸机就维持以支持模式来通气。但如果患者停止呼吸或无力触发呼吸机，呼吸机即马上转换回控制通气模式。自动转换模式可在控制模式（压力控制、容量控制或压力调节容量控制）和支持模式（压力支持或容量支持通气）之间互相转换，以便让呼吸机去适应患者，而不是让患者去适应呼吸机。两个模式互相转换时，峰压相同。在VCV转至VSV时，VSV的压力等于VCV时的平台压。如果没有吸气平台压可以应用，那么初始压力的计算为：（峰压-PEEP）×50%＋PEEP。

自动模式包括下列控制和支持模式的联合：

控制模式　　　　　　支持模式

容量控制通气　　　　←→容量支持通气

压力控制通气　　　　←→压力支持通气

压力调节容量控制通气←→容量支持通气

设计自动转换模式的目的，是为了让呼吸机去适应患者的自主呼吸，只要患者有中枢呼吸驱动和触发呼吸机的能力，呼吸机就自动提供（容积或压力）支持通气，这就意味着，只要患者开始第一次自主呼吸，就开始应用部分通气支持的模式，也就开始了撤离机械通气的过程。在通气过程中，自主呼吸和机械通气能很好协调，减少两者的对抗而使患者感觉舒适。可减少或避免应用镇静药的需要，也可缩短患者应用机械通气的时间。此外，在应用支持通气模式的全过程，有控制模式作为后盾，从而可有效地保证患者的通气安全。因为，呼吸机是根据患者的病理生理状况自动提供通气支持的，这种高度智能化的现代通气模式可大大减少临床医师在床旁对患者的监控时间和避免频繁的呼吸机参数调整或重新设置。

实施步骤和方法：在SV300A呼吸机中，“自动转换模式”可以用“容量控制/支持”通气模式，此时的支持模式是“容量支持”；也可以用“压力控制/支持”模式。此时的支持模式是“压力支持”；或用“压力调节容量控制/支持”模式，此时的支持模式是“容量支持”。

如果在控制模式时患者能触发呼吸机和维持自主呼吸，呼吸机就自动从控制模式转换为支持模式，同时“支持”钮旁的黄灯闪亮。如果患者不能维持自主呼吸，那么在成人停止12s、小儿停止10s和新生儿停止5s后，呼吸机即自动从支持模式转换回控制模式。

需要注意的是，若欲将设置有双相通气模式的SV300呼吸机与SV300A“自动模式”连接时，双相通气模式必须关闭。

与PRVC和VS一样，应用自动转换模式时的吸气压力水平在PEEP水平与气道压力上限以下5cmH2O水平范围内自动调节，如果气道压力上限设置过低，则可能导致实际潮气量小于预设潮气量而发生通气不足。

机械通气模式可分为定压型通气和定容型通气两大基本类型。与定容型通气比较，定压型通气的好处是人-机协调性好，其流速波更有利于气体在肺内的交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI），缺点是不能保证恒定的潮气量。研制双重控制模式（dual control modes）是希望兼备两者的优点。但要对压力和容量同时进行双重控制是不可能的，这不符合物理学规律。可行的办法有两种：①每次呼吸先以定压型（如PSV模式）来进行，不足的气量部分再以定容型（如VA/C模式）来补充，这就是VAPS模式；②每次呼吸均以定压型（如PCV或PSV模式）来进行，通过持续监测患者的肺胸顺应性，自动地逐步调整吸气压来维持潮气量的恒定，这就是PRVC和VSV的工作原理。所谓自动模式（automode），即是尽量多地以支持通气（压力支持或容量支持）模式来工作，并以控制通气（压力控制或容量控制）模式作后备以保障通气安全。它与PSV加窒息通气（apnea ventilation）的区别是：自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的，当患者有连续2次的触发时，呼吸机会自动从控制通气转回支持通气。而窒息通气在启动后即以控制模式进行通气，同时发出报警。即使患者以后有触发功能，呼吸机也不会自动转换回支持模式。

双重控制模式（如VAPS、PRVC和VSV等）均为兼具定容和定压双重特点的新通气模式，是近年来我们喜欢应用的通气模式。当应用定容通气，遇气道压高、人-机不协调，需要用镇静药和肌肉松弛药时，我们常用双重控制模式代替定容通气，或在定容通气基础上加Autoflow，从而可保证以最低的气道压来输送既定的潮气量，免于定容通气转定压通气模式时的繁琐换算。在为气胸或支气管胸膜瘘患者进行机械通气时，我们也曾多次应用PRVC或定容通气加Autoflow，在选择恰当潮气量的同时，又降低气道压，减少了气体的漏出，促进支气管胸膜瘘的愈合。但支气管胸膜瘘时，似不宜应用VSV，因为它的基本工作模式是PSV。

重点和关键问题

1.定压型通气的优点是人-机同步性好，易限制气道峰压和有利于气体交换。缺点是顺应性和气道阻力改变时不能保证恒定潮气量；定容型通气的好处是，不管顺应性和阻力改变，均能保证恒定的潮气量。

2.双重控制通气努力保留定压型通气和定容型通气两大类模式的优点，同时避免它们的缺点；以定压型通气的方式工作，不足气量以定容型通气来补充，或通过持续监测肺顺应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量。

3.对每次呼吸均进行双重控制的模式有：容积保障压力支持（VAPS），VAPS的通气过程主要以PSV模式来实施，潮气量不足时以定容型通气来补充和保障。

4.通过连续多次呼吸进行双重控制的模式有：压力调节容量控制（PRVC）和容量支持通气（VSV）。

5.PRVC的基本通气模式是压力控制通气（PCV），为了保证PCV时VT的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性的压力—容积关系，自动调节PC水平。以保证VT达预设值。

6.容积支持通气（VSV）的基本通气模式是PSV，为了保证PSV时VT的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性的压力-容积关系，自动调节PS水平。以保证VT达预设值。

7.自动转换模式（automode）可在控制模式（压力控制、容量控制或压力调节容量控制）和支持模式（压力支持或容量支持通气）之间互相转换，以便让呼吸机去适应患者，而不是让患者去适应呼吸机。

问答题

1.患者应用PRVC模式来通气，设置的目标VT为550ml，压力高限设置于35cmH2O，开始时，呼吸机以20cmH2O压力可达到目标VT，现在输送的压力是15cmH2O，这意味着什么？

2.患者应用VAPS模式，预设VT为400ml，实际VT为500ml，这是为什么？如果想维持实际VT仍为400ml，应如何调整？

3.为什么气胸、支气管胸膜瘘时不适宜应用VSV模式，而可以应用PRVC？