李介鸣医案

张某，男性，50岁，干部。1976年1月6日初诊。主诉发作性心前区疼痛2年余。患者既往有高血压病史9年，平素血压经常在22．7/13．3kPa（170/100mmHg）左右，间断服用复方降压片。近2年来，每遇劳累及情绪波动则出现心前区闷疼，并放射至左肩背，每日发作10余次，曾在本院内科检查，诊为“高血压病、冠心病劳力型心绞痛、心律失常、频发室性期前收缩”。治予异山梨酯、双嘧达莫、硝酸甘油、普萘洛尔、复方丹参片等中西药口服，心绞痛发作次数减少，每日发作3～5次，但仍感心悸气短，胸闷憋气，头晕心烦易急躁等而前来中医门诊诊治。

现症：劳累后心前区闷痛，牵引至肩背，每日发作3～5次，持续时间5～7min，心悸气短、胸闷憋气，头晕目眩，心烦起急。舌质暗、苔薄白，脉弦细而结代。查体血压：23．5/13．9kPa（176/104mmHg），心率：72/min，律不齐，期前收缩10/min。辨证属胸阳不振，心脉痹阻，阴虚肝旺。治宜宣痹通阳，活血化瘀，平肝潜阳。方用瓜蒌薤白汤加味。

处方：瓜蒌、珍珠母（先煎）、生龙骨（行煎）、生龙牡（先煎）各24g，薤白、菊花各10g，香橼、地龙、郁金各9g，丹参、茯苓各18g，桂枝5g，7剂，水煎服。

二诊（1976年2月3日）：上方连服28剂，头晕目眩基本消失，血压多在21．3/12kPa（160/90mmHg），心绞痛发作次数减少，每日发作1～2次，持续时间2～3min，疼痛程度减轻，偶感心悸胸闷。舌质暗，苔黄厚腻，脉弦。查体血压：20．8/12kPa（156/90mmHg），心率：70/min，律不齐，期前收缩3～5/min，治拟：宣痹通阳，活血化瘀。

处方：薤白、半夏、桃仁、红花、郁金、菖蒲、檀香各9g，生地黄10g，丹参30g，赤芍15g，每日1剂，水煎服。

三诊（1976年3月14日）：上方又服30余剂，心绞痛基本控制，自行停服西药，仅服中药。过劳后偶有胸闷气短，纳差食呆，仍有“期前收缩”，舌淡暗苔薄白，脉弦细。查体血压：18．7/12kPa（140/90mmHg），心率70/min，律不齐，期前收缩2～3/min。治予更法更方，拟益气养阴，活血化瘀佐以益胃。

处方：炙黄芪、赤芍、炙甘草、仙鹤草各15g，生地黄12g，黄精30g，鸡血藤、生山楂各18g，丹参24g，红花、檀香、麦芽各9g，每日1剂。

四诊（1976年4月12日）：上方又服20余剂，心绞痛消失，体力增加，心悸气短减轻，偶有期前收缩，饮食好转。舌淡苔薄，脉弦细。查体血压：18．7/12kPa （140/90mmHg），心率：68/min，律齐。上方去生山楂、红花、檀香，加炒枣仁10g，7剂，巩固疗效。（《李介鸣临证验案精选》［227］）

【评析】　李氏治疗冠心病，强调首先要辨明标本虚实，本病多发生于老年人，其病理改变多由于气滞、血瘀、痰浊、寒凝等引起脉络痹阻不通，病为本虚而标实。扶正与祛邪为治疗本病的两大法则，一般治本宜补，治标宜通。初病及年轻体壮者，心绞痛发作频繁时，宜通宜散；久病及年老体弱者，病情稳定时，宜补宜和。治疗心脏病要以“气血”为总纲，活血化瘀、行气活血、益气活血法为常用的调达气血之法。

本案初诊辨证属胸阳不振，心脉痹阻，阴虚肝旺。急则治其标，治宜宣痹通阳，活血化瘀，平肝潜阳。方用瓜蒌薤白汤加味，方中瓜蒌、薤白宽胸散结、通阳开痹，桂枝温振心阳；丹参、地龙活血通络，香橼、郁金行气活血止痛；珍珠母、生龙骨、生牡蛎、菊花平肝潜阳，镇心安神，茯苓健脾宁心。待胸阳渐通、胸痹渐开后，其气阴不足、心失所养之本虚证逐渐显露，故治取益气养阴、活血化瘀佐以益胃之法，标本兼治。