肿瘤转移或直接侵犯心包引起恶性心包积液，多发生于晚期癌症病人，目前缺乏有效的治疗方法。传统治疗心包积液多采用反复多次心包穿刺抽液以解除心脏压塞，反复穿刺不仅可给患者增加痛苦，同时穿刺的危险性亦较大。近年来，中心静脉导管置管术已被广泛应用，不仅可持续引流，亦可行心包腔内局部化疗。
恶性心包积液临床上可有恶液质、明显的呼吸困难等表现，中心静脉导管置管术术前均须经X线及B超等检查以确诊。
【目的】通过B超引导下经皮穿刺进入心包腔，留置中心静脉管引流心包积液，达到减轻积液、呼吸困难以及改善心脏压塞等不适症状的目的，提高患者的生存质量。
【原理及作用机制】心包积液是指心包脏层和壁层之间的渗出液。液量增多，导致心包腔内压力迅速上升，限制了心脏的压迫，限制心脏舒张期的血液充盈和收缩期的心排血量，超出心代偿能力，可出现心脏压塞、休克、循环衰竭。癌性心包积液原发极为少见，大多由晚期恶性肿瘤转移至心包引起。导致癌性心包积液的恶性肿瘤以肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤最常见，肺癌和乳腺癌所致恶性心包积液占全部恶性心包积液的60%～70%。癌性心包积液是晚期肿瘤较常见的并发症之一，不但影响患者的生活质量，还可因心脏压塞威胁其生命，有效控制心包积液，对减轻患者的痛苦，延长生存期具有重要意义。
【器材准备】
1.常备物品
（1）皮肤消毒用的2.5%碘酊及75%乙醇、棉签。
（2）一次性无菌穿刺包1个（包括有5ml注射器1副、孔巾、无菌手套、纱布、收集标本的试管），一次性中心静脉导管1根等。
（3）无菌透明3M敷料2块，无菌肝素锁1个。
2.急救物品 包括中心吸氧、吸引装置，各种急救药品如利多卡因、肾上腺素等，各种止血药物如止血敏、维生素K3等，B超仪及其他急救器材。
【操作方法】手术方法为常规心包穿刺加介入心导管置管法。穿刺时关好门窗，患者平卧或半卧于B超诊断床上，选择穿刺点后，局部消毒铺巾，于穿刺点用2%利多卡因局麻，在B超引导下用穿刺针进行穿刺，穿刺成功后，拔出针芯，置入导引钢丝，进入心包腔3～5cm，退出静脉扩张管，送入中心静脉导管，拔出引导钢丝，留置中心静脉管在心包腔内4～8cm，用缝针将导管固定于穿刺点上的皮肤，抽取积液后将配制好的肝素生理盐水（浓度25U/ml）2～4ml注入导管，防止管腔堵塞，再用无菌肝素锁关闭导管的外口，最后用无菌纱块包裹好。由医生根据B超的结果提示患者的身体状态来决定每次引流液体的量和间隔的时间。在留置导管末端接一次性无菌引流袋，每天详细记录引流液的量及性质，同时可经引流管向心包腔内注入抗肿瘤药物，根据病情可选择丝裂霉素、卡铂、顺铂、异烟肼等药物，注药后关闭引流管，嘱患者反复活动体位，使药物与心包广泛接触，每周1次，直至心包积液消失拔管。
【适应证】
1.患者有中等量或以上的心包积液且能平卧或半卧位，能耐受5～10min不咳嗽者。
2.有较明显的症状、体征，病情较重需要置管引流减少积液量，减轻症状或达到治疗目的等。
【禁忌证】
1.严重心脏疾病，未控制的冠心病、扩张性心脏病、肥厚性心脏病等。
2.严重凝血障碍性疾病。
【优点】晚期恶性肿瘤患者，由于肿瘤的侵犯、能量的大量消耗和各种原因引起的进食减少，身体基本状况差，抵抗能力弱。癌性心包积液穿刺抽液后很快又会产生。以往的心包穿刺术，在每次抽完积液后不能保留穿刺针头，需反复穿刺抽液，且穿刺针头锐利，抽液时针头易移位，抽吸负压过大时易引起胸壁、心肌、冠状血管损伤，导致出血、心律失常、心跳骤停等并发症。穿刺次数越多，并发症的机会越多，更加重了患者的痛苦，并可能导致死亡。而利用中心静脉导管来引流癌性心包积液，只行一次穿刺即可迅速缓解症状，留置引流能减少反复穿刺给患者造成的疼痛，减少了感染、出血等并发症发生的机会，也避免了反复穿刺损伤导致心包缩窄。中心静脉导管的头部柔软，圆滑整齐，组织相容性好，对局部刺激小，可长期保留不引起感染；心包积液彻底引流后心包会产生粘连，使心包腔闭合，不容易再次产生心包积液。导管柔软，富有弹性，不易压瘪，易于固定，使患者感到舒适，不影响其正常活动。
【护理】
1.术前护理
（1）心理护理：癌性大量心包积液患者易出现呼吸困难、发绀等心脏压塞症状，而心包穿刺是一种创伤性操作，有一定危险性，患者往往担心疼痛及心脏受到损伤，而产生恐惧和顾虑的心理，因此加强心理护理是手术成功的前提。治疗前，护士应耐心解释手术治疗的方法、过程、用物及插管中的注意事项，讲解清楚治疗的必要性、有效性以及可能存在的危险性，减轻患者的心理负担，增强配合治疗的信心，以减少并发症的发生。
（2）术前完善各项检查，包括血常规、出凝血时间、X线检查、心脏彩超等。
（3）术前应常规建立静脉通路，以防术中发生意外。
（4）做好各种皮试、备皮。
（5）做好手术室的空气监测，术前对B超室进行空气和地面消毒，减少人员走动。
2.术中护理
（1）协助患者取半卧位或坐位，持续给予心电监护，术中严密观察患者的生命体征变化，尤其应注意观察患者的心率、血压及心电示波。出现异常应及时向医生汇报，做好处理。
（2）术中应严密观察患者有无出冷汗、头晕、气短等迷走神经反射症状，一旦出现上述症状，应立即停止操作。
（3）患者术中疼痛，可以给予适度的止痛治疗，如使用布洛芬等药物。
（4）限制人员出入，术者和助手严格无菌操作技术规程。
（5）穿刺进针时，嘱患者切勿咳嗽或深呼吸。
（6）持续给予吸氧。
（7）放液速度宜慢，首次放液量不宜过大、过快，一般第一次持续放液80ml后封管，以免因放液过多而引起急性肺水肿。
3.术后护理
（1）术后24h持续心电监护，观察心率、血压、呼吸、神志及面色的变化，进行全程心电图及血压监测，发现异常及时处理。
（2）密切注意引流管引流液体的体积和颜色变化，准确记录引流液的颜色、量、性质，及时而准确的为治疗提供客观依据。恶性心包积液多为血性，要注意引流液的留取，除行常规的细胞学检查外，对液体的沉淀物还可以做病理切片，以提高细胞检出率。引流液中如找到癌细胞可予心包腔内给药。
（3）心包腔内直接给药，腔内药物浓度远较全身化疗时血药浓度为高，可使药物和癌细胞充分接触，直接杀伤癌细胞，同时腔内药物约60%可以吸收到体循环，再次进入肿瘤组织，杀灭肿瘤细胞，使积液减少。常用药物有顺铂、氟尿嘧啶、丝列霉素等，注射药物后应嘱患者适当变换体位，以促进化疗药物的扩散及吸收。注意观察用药后反应，如监测骨髓抑制情况及消化道反应等，反应严重时给予对症处理。
（4）嘱患者卧床休息，翻身时妥善固定导管，保持引流通畅，防止导管滑脱、扭曲、移位，每次引流或注药完毕，用肝素钠稀释液（浓度为50U/ml）2～4ml冲管，防止导管堵塞。
（5）每天更换引流袋，保持局部皮肤清洁、干燥、密切观察穿刺处的周围皮肤有无渗出、淤血、红肿现象，用碘酒、乙醇消毒置管处的皮肤，及时更换伤口敷料，杜绝感染源，严禁将不慎拉出体外的部分导管重新插入。
（6）密切观察体温变化，必要时可预防性使用抗生素3～5d，同时每日口腔护理，预防交叉感染。
（7）引流管的护理：经常检查留置导管的深度，固定是否牢固，避免将导管脱出或推进造成不良后果，观察引流管有无引流不畅或堵塞，嘱患者勿过度屈曲、俯卧、剧烈活动等，以免引流不畅。为利于引流液流出，患者应取半卧位。根据病理结果选择化疗药物，通过引流管进行介入性心包内化疗。
（8）肝素帽的应用：为不影响患者的日常活动和睡眠，一般下午6时关闭引流管，取下引流袋，引流管内注入肝素稀释液并用肝素帽封闭，然后用无菌纱布包裹，以防导管堵塞，避免导管污染。
（9）引流液的监测：每天准确记录引流量，观察引流液的颜色、性质和有无出血，必要时留取标本，进行细胞学、细菌学检测，为治疗提供可靠依据。
【并发症的预防及护理】
1.导管堵塞 大量的渗出性心包积液容易使导管凝固而受堵塞。每次抽液后将配制好的肝素生理盐水2～4ml注入导管中，接上无菌肝素锁封闭管口，防止导管凝固堵塞；另外，中心静脉导管只有管端一个开口，较易发生管口堵塞，还可能在抽液时负压过大损伤心肌，虽然在治疗的过程中很少出现上述情况，但在导管前端不同水平位置上多开几个开口，可减少管口堵塞的机会，并能防止因抽液负压过大而损伤心肌。
2.潜在心包穿孔的危险 除在无影像仪床旁心包穿刺时可能出现穿孔的危险，对于穿刺材料使用不当、选择的留置导管过硬也容易引起心包组织损伤；此外在术后的护理过程中，如包扎、固定不妥、患者剧烈运动、过度屈躬、俯卧及衣物摩擦等均易导致导管打折而损伤心包组织。故在操作时应在B超、CT引导下进行；选择合适的导管材料，并在术后详细向患者进行术后注意事项的宣教，避免剧烈运动及大幅度地活动肢体，穿宽松的衣服，术后妥善固定导管外延发，保持导管固定通畅。
3.导管滑脱 心包引流的留置导管管径很细，固定不当则极易随穿刺口向外滑脱。处理：妥善固定导管，教会患者观察导管有无脱落，测量导管外延部分的长度，以防止滑脱。
【健康教育】
1.注意休息，适当活动，选择轻体力活动，避免劳累、俯卧及过度的运动，防止导管打折或引流不畅。
2.注意饮食营养，保证身体需要，选择易消化、高热量、高蛋白、高维生素、低刺激性饮食，宜少食多餐，或根据患者自己的饮食习惯选择食品。
3.保持大便通畅，避免用力排便，对便秘者可采用按摩或缓泻剂治疗。
4.治疗原发疾病，定期门诊复诊，复查血常规、X线检查等，如有不适随时就诊。
5.指导患者学会疾病症状监护，如体温、血压、呼吸的测定等。
（罗宇玲 缪景霞 张甫婷）
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