十、气管切开术
气管切开术分常规气管切开术、紧急气管切开术和经皮气管切开术。常规气管切开术是基础，只有熟练掌握后，才能施行紧急气管切开术和经皮气管切开术。
【适应证】
（1）喉阻塞任何原因引起的3°～4°喉阻塞，尤其病因不能很快解除时应及时行气管切开术。
（2）下呼吸道分泌物阻塞如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等。
（3）某些手术的前置手术如颌面部、口腔、咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸，行预防性气管切开术。
【术前准备】
（1）手术器械：包括手术刀、剪刀、甲状腺拉钩、止血钳、镊子、气管撑开器、吸引器。
（2）气管套管：管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成。套管弯度与1／4圆周的弧度相同，套管内外配合好，插入拔出灵活。根据患者年龄选择不同内径的套管，一般小儿用6～7mm，13～18岁用8mm，成年女性用9mm，成年男性用10mm。
【麻醉】 一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用1%～2%盐酸普鲁卡因于颈前中线做皮下和筋膜下浸润。昏迷、窒息或其他危重患者，因患者已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在气管切开前先放入气管插管或气管镜以保证呼吸道通畅，且患者有此需要时，也可采用全身麻醉。
【操作步骤】
1.体位 仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈保持中线位。
2.消毒 用3%碘酊及70%乙醇或活力碘消毒颈正中及周围皮肤，铺无菌孔巾。
3.切口 多采用直切口，术者用左手拇指和示指固定喉部，自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
4.分离气管前组织 用止血钳或剪，沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，以显露气管前壁、甲状腺峡部及甲状腺下静脉丛。如遇甲状腺下静脉丛的横支，应将其结扎切断。如甲状腺峡部妨碍手术进行，可用两把止血钳将峡部钳夹切断，断端贯穿缝合结扎。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并经常用手指触摸环状软骨和气管环，以便手术始终沿气管前中线进行。
5.切开气管 气管前壁充分显露后，用弯刀在预计切开的气管环下方，刀刃向下刺入气管，然后将刀柄立起，刀刃转向上，用刀尖挑开第2、3管环或第3、4气管环，不得低于第5气管环。刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁。
6.插入气管套管 切开气管后，用气管撑开器或弯止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适、带有管芯的气管套管外管，立即取出管芯，放入内管。如有分泌物咳出，可用吸引器吸除分泌物。气管套管放入后，在尚未系带之前，必须一直用手固定，否则患者用力咳嗽，套管有可能被咳出。
7.创口处理 气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，以防脱出。根据切口大小，可在切口上端缝合1～2针。最后，用1块剪开一半的纱布垫入伤口和套管之间，再用1块单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外，手术即告完成。
【并发症】
1.皮下气肿 空气经气管切开处渗入颈部软组织中，沿肌肉，筋膜和神经、血管壁之间隙扩散而达皮下，开始时先在颈部，以后逐渐扩散至头及胸腹等部。皮下气肿一般在24h内停止发展，3～5d可自行逐渐吸收。造成皮下气肿的主要原因是：
（1）暴露气管周围软组织时分离过多。
（2）气管切开口过长使空气易由切口两端渗入软组织。
（3）气管套管过短，使套管容易脱出气管切口，这时空气即易渗入软组织。
（4）切开气管或插入套管后，发生剧咳，使气体渗入软组织。
（5）皮肤切口缝合时过于紧密。
若皮下气钟沿气管前筋膜向下发展，可引起纵隔气肿，过分分离气管前筋膜易产生此情况，严重的纵隔气肿可因心肺的受压而致心肺功能紊乱。如发生纵隔气肿可于胸骨上方，沿气管前下区向下分离使纵隔积气向上逸出，以防止心肺受损。
2.气胸 由于术中暴露气管时过于向下分离，误伤了胸膜或胸膜顶。尤其是幼儿右侧胸膜顶受损的机会较多，因其较左侧突向颈部较多。另外，在严重喉阻塞时，因胸内负压过高，剧烈咳嗽可使肺泡破裂而产生自发性气胸。
3.出血 术中出血常因损及颈前静脉或甲状腺，术后少量出血往往是因术中止血不够有效，或结扎之线头脱落。一般经局部填塞或重行结扎可止住。极少数病例，由于气管套管下端磨破无名动脉或静脉而导致大量出血，其原因是切口过低，套管下端过分向前弯曲所致。
4.术中找不到气管 易发生在幼儿，因其气管较细，软骨环又软，使不易辨认。尤其是在体位不正确时困难更大，因此术中保持头、颈、躯干于正中位置实属重要。如头部后仰不够，气管位置较深都会增加寻找气管的困难。术中使用拉钩的力量应两侧对称、均匀。如一侧用力较大，即容易使气管被牵向一侧，甚至可使整个气管置于拉钩之下，被拉入软组织。一旦术中不能确认气管时，应先将拉钩松开，检查体位、切口是否处于正中位，然而将创口沿中线自两侧均匀拉开，用手指仔细寻摸，就不难找到气管。
5.误伤环状软骨 常因切口过高，动作粗野所致，如环状软骨切断，常易发生喉狭窄。
6.误伤食管 由于食管前壁在呼吸时可自气管后壁向前突入气管，因此切开气管时加刀尖插入过深，尤其是在因手术导致咳嗽时，易将气管后壁连同食管前壁切破形成气管食管瘘。食物可以通过瘘口进入下呼吸道导致吸入性肺炎的发生，亦可经瘘口渗入颈部筋膜间隙从而形成颈部感染。发现食管壁损伤应及时将食管、气管的切口分层缝合，并采用鼻饲法。
7.呼吸骤停 如发生在呼吸过程中，应尽快加速手术进程，立即进行人工呼吸；如发生在已切开气管，吸入数口空气之后，其原因是气管切开后肺内二氧化碳压力突然降低，呼吸中枢骤然由兴奋转入抑制之故，应迅速进行人工呼吸、给氧、注射洛贝林，并将下呼吸道积淤的分泌物尽量吸出。有条件时，可同时吸入二氧化碳，刺激呼吸中枢。
8.误伤颈总动脉 主要是因误把颈总动脉看作为气管，往往发生在术中把气管拉离中线，误于气管旁剥离深入之故。
【术后处理】
1.保持套管通畅 这是十分关键的部分，应有专人护理，及时清理分泌物，内套管应定时清洗以防分泌物堵塞。清洗的次数应视分泌物的多少而定。如分泌物过多、过黏，而又未及时清理，可使管腔堵塞，导致呼吸困难，甚至危及生命。如套管不配套，外管过长时，则外套管管口容易被分泌物或干痂堵塞，此时应重新调换合适的套管。
2.保持下呼吸道通畅 术后再度出现呼吸困难，应考虑下呼吸道堵塞的可能，多因分泌物过多、过稠不易咳出或由于过分干燥，使分泌物在气管内结成痂皮而导致堵塞。应及时吸出，必要时可经支气管镜钳取痂皮。此外室内空气应保持一定湿度，约合湿度70%。亦可经常滴用少许抗生素溶液，如0.5%新霉素液等，使分泌物变稀而易咳出。
3.防止伤口感染 由于分泌物的刺激，术后伤口易受感染，因此，术后除每日清洗并更换气管筒纱布垫外，亦适量使用抗生素，以便防止感染。因不利于创口愈合，尽量少用激素类药物。
4.防止套管脱落 套管的突然脱落可导致窒息甚至死亡。常见套管脱落的原因：
（1）套管过短，患者头部稍有转动，即易脱出。
（2）气管切口过低或过长，若切口过低，患者低头时因气管滑入胸腔而导致套管脱出。
（3）颈部气肿，因气肿使皮肤与气管间的距离增加，使原来合适的套管相对变短而易脱出。
（4）固定套管的带子太松或因未打死结而松脱。
（5）换管时不慎，将外套管一并带出。
5.拔管 喉阻塞及下呼吸道分泌物堵塞症状基本解除后，可以考虑拔管。方法：用橡皮塞或胶布做塞子，将气管套管外口塞住，经2～3个昼夜，如果患者行动、睡眠时呼吸平稳，可在第3～4天上午拔除套管，创口不必缝合，敷以纱布1～2d后多可自行愈合。在拔管的48h内应密切注意呼吸，并准备一套同型气管套管和气管切开器械，以防万一。拔管后有时可突然发生呼吸困难，严重时甚至窒息死亡。不能堵管和拔管的常见原因：①喉部原发疾病未愈；②套管太粗，气管腔堵塞或通气道太小而不能堵管；③喉狭窄；④气管狭窄，可因手术时切除了过多的软骨环或套管弧度不当，压迫气管前壁，产生肉芽、溃疡、纤维增生等造成气管狭窄，或肉芽组织由切口处长入气管腔内将气管堵塞所致。
6.更换外套管 当外管不合适、外管损坏，或使用时间过久等可以更换，但需小心谨慎，造成外管插入困难的主要原因是：过早换管或头部未保持正中位；套管管腔较原有者过大；因肿瘤压迫使通道受压变小；未用适当的管芯。
7.瘘管形成 套管放置过久，上皮组织沿套管长入气管使切口形成瘘管。
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