耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aereus，MRSA）是20世纪60年代英国首先报道的一种严重的临床耐药细菌感染症，1979年澳大利亚人首次从医院感染患者的标本中分离鉴定出金黄色葡萄球菌变异耐药株即耐甲氧西林（β－酰氨类抗生素）株。1980年以来，世界各国都相继发生MRSA医院内感染的暴发流行并且逐年增多。MRSA在临床分离的金黄色葡萄球菌中所占比例已经从最初的5%，经过10年增加10倍，目前有的医院已经增加到80%并出现多重耐药性。MRSA在临床各种感染中发生的数量多、治疗困难、局部感染经久不愈、全身感染病死率高，是医院感染的重要致病细菌之一、已经引起全球医学界的高度重视并开展了对其流行病学、治疗学、预防和控制的研究。

【病原学】

1.形态特点　MRSA实质上是金黄色葡萄球菌群中耐甲氧西林菌株，其形态学及各种生物学特性与普通金黄色葡萄球菌相似。如该细菌形态呈球形，直径1.0μm左右，呈葡萄状排列，革兰染色阳性。在普通培养液上可形成圆形、表面光滑、湿润、可产生金黄色色素。

2.培养特征　MRSA在培养特性上与敏感性金黄色葡萄球菌（MSSA）略有区别。MRSA在普通培养液上可培养出MRSA和MSSA两个亚型，因为，典型的MRSA呈非均一耐药性。在培养液内加入4%氯化钠形成高盐高渗条件，再补充二价金属离子和各种抗生素，只让MRSA生长而MSSA则不能生长。另外，MRSA适宜生长的pH7.0～7.4，适宜的温度为32℃。

3.生物化学特　MRSA与普通致病金黄色葡萄球菌一样可以产生多种毒素和毒性物质如溶血素、血浆凝固酶、肠毒素等。但MRSA最突出的特性是耐药性而且呈多重耐药性。MRSA分型可依噬菌体分型，MRSA噬菌体85呈弱反应，对88A及932呈强阳反应。

【筛检方法】

临床如何筛检出MRSA，目前所使用的方法主要有琼脂扩散法、纸片扩散法、测定MIC法和PCR法等。比较方便实用是纸片扩散法，过去多用甲氧西林纸片法，目前用苯唑西林纸片法比较多。

【耐药特性】

MRSA分为固有耐药性和获得耐药性：

1.获得耐药性　即质粒介导耐药基因，MRSA通过质粒介导转移获得产生耐β－内酰胺类抗生素的基因，可产生大量β－内酰胺酶，使得这类抗生素缓慢失去活性。若将β－内酰胺酶的抑制剂与该类抗生素同时作用MRSA可使其变成MSSA。

2.固有耐药性　即染色体介导产生的耐药性，MRSA的染色体有编码PBP2的DNA称为mecA基因，mecA编码所产生的PBP2能耐受治疗剂量的β－内酰胺酶类抗生素。

3.主要表现

（1）非均一性：这种耐药特性为染色体介导耐药的特性，受培养条件的影响。

（2）可诱导性：金黄色葡萄球菌长期在低浓度抗生素环境条件下，可诱导细菌迅速合成PBP2而产生耐药性。

（3）可传播性：质粒介导和染色体介导获得的耐药性均有可传播性，mecA基因可通过遗传垂直传播，也可通过转座子在菌株之间水平传播。

（4）多重耐药性：MRSA不仅能耐甲氧西林类，也能耐其他类抗生素，这种多重耐药菌株逐渐增多。近些年来，还发现耐消毒剂的菌株，如苯扎溴铵、氯己定和三氯羟基二苯醚等都出现了耐药菌株。

【流行病学】

MRSA在世界各地医院都有感染流行甚至发生暴发流行，几乎在所有使用抗生素的地方都有MRSA存在。据近年来研究发现MRSA感染流行具有以下规律。

1.筛检率上升　MRSA在临床分离的金黄色葡萄球菌中所占比例逐年上升。在20世纪70年代前后，MRSA所占比例只有5%～20%，80年代后逐渐上升到50%～70%，个别医院甚至高达80%。我国医院内MRSA筛检率也高达50%左右，90年代末，北京地区医院报道的是40%～47%、山东省立医院报道为56.9%、上海市医院报道为50%～70%、最低是武汉地区医院报道只有28%，但广州军区武汉总医院报道为48.5%。尽管国内各地区医院报道的筛检率不尽相同，但基本都处在一个比较高的水平。

2.感染率和病死率越来越高　由于MRSA感染具有潜在的疫原地和抗生素滥用没有得到有效的控制，致使MRSA的感染率呈上升趋势。由最初的散在发生，感染率不到1%，到20世纪80年代后期有的医院MRSA感染率上升到4%左右，90年代美国报道的感染率为5.9%。由于MRSA的多重耐药特性，其引起免疫力低下者感染往往非常严重。据报道，在88例MRSA败血症病例中，死亡31例，病死率高达35%，用万古霉素治疗亦难以奏效。

3.带菌率高　医院的医务人员和患者很容易携带MRSA，带菌的部位主要是鼻腔、咽部、会阴部、手、伤口和病灶等。大部分医院人员MRSA携带率5%左右，发生暴发流行的部位人员携带率可高达30%。医院人群MRSA携带率增加对医院内MRSA感染发生率具有明显的相关关系，因此，经常监测医院人群MRSA携带率、采取措施降低携带率非常必要。

4.流行和暴发流行　MRSA在医院内感染多数表现为散发和局部流行，常年多数医院发生率只有1%左右，但也会发生暴发流行事件。暴发流行有时是一个菌株，也有多个菌株所引起，可导致严重后果。

5.传播途径　接触传播是MRSA感染的主要传播途径，传染源经常是患者和携带者通过医务人员手或污染物品接触易感者得以传播感染；MRSA分布在空气中亦可通过呼吸道传播导致呼吸系统感染，这在ICU、老年病房、小儿科特别值得注意。

6.危险因素　MRSA感染的高危人群是新生儿、早产儿、重患者以及抵抗力低下人群。另外，抗生素使用不规范甚至滥用的医院或某个部位加之消毒隔离不严容易发生MRSA感染流行，长期使用抗生素的患者也是感染的高危人群。

【预防措施】

1.加强监测，及时发现流行　在医院感染管理工作中，加强对MRSA携带状况和感染的监测非常重要。平常注意对可疑标本的收集、分离和筛检，并将其列为专项监测。首先应高危人群严密监测，注意及时收集该部分人群的鼻咽部、耳眼部、会阴部、伤口、留置管处收集的标本，进行培养分离；对医院人群定期做鼻咽部棉拭子采样分离是一种高捕获率的监测方法。一般情况下，感染监测中若发现MRSA高于正常检验比例即认为有流行发生。当发现流行时首先要确定传播流行范围，以便采取措施。要特别指出的是：医院如果发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，应立即上报，一旦确认，需要上报国家CDC。

2.隔离预防　MRSA感染的预防首先是平时的综合治理措施，如加强对抗生素使用的管理，提倡合理使用抗生素；加强对MRSA环境污染和医院内人员携带情况的监测；加强对物体表面和手的消毒。其次是隔离治疗患者，一旦确定感染流行的存在必须立即隔离患者，必须将患者安置在隔离病房进行隔离治疗和特别护理。这种隔离病房应设隔离标志，此类患者需要手术或生产时，应在隔离手术室或隔离产房进行。医护人员对MRSA感染患者进行处置时，应采取标准隔离措施，穿隔离服、戴口罩、戴手套，操作结束后应注意洗手消毒。对患者，在药敏试验的基础上尽快施以正确的治疗；调查确定传染源，积极采取消毒措施，阻止传播扩散，尽快扑灭流行。

【消毒方法】

MRSA对理化因子的抗力与MSSA类似，在细菌繁殖体中抗力偏强，因其污染物经常是带脓血及分泌物，所以更加大了杀灭难度。多数化学消毒剂均可有效杀灭金黄色葡萄球菌，中等水平的消毒剂可快速杀灭MRSA，有些低效消毒剂在有机物污染轻的条件下也具有良好的杀灭作用。在常温条件下，用250mg／L有效氯水溶液或1　000mg／L过氧乙酸，可在1min内完全杀灭含有机物悬液内的金黄色葡萄球菌；5　000mg／L戊二醛溶液、30g／L过氧化氢、70%乙醇等可在1～3min达到完全杀灭；500mg／L碘伏溶液对MRSA和MSSA都具有快速杀灭作用。关于氯己定、三氯散和苯扎溴铵等低效消毒剂对MRSA的杀灭效果有不同的试验结果报道，这主要是近年来MRSA出现抗消毒剂的问题。

细菌抗消毒剂现象现已得到证明，客观存在，但就MRSA抗消毒剂问题研究报道比较少见。现有的研究结果已经证明，MRSA对苯扎溴铵和氯己定不如MSSA敏感。Faogali等（1999）研究发现，40g／L氯己定溶液对手上污染的MRSA杀灭效果比10g／L三氯散低1.7倍，并且在实际使用中也证明前者对医务人员手上MRSA杀灭效果不如后者。Selkon等还发现，酸性氧化电位水对普通金黄色葡萄球菌只需1min即可杀灭，而对MRSA临床分离菌株则需要作用20min才可达到完全杀灭。所以，要结合临床实际采取有效的消毒措施。

1.污染物消毒　MRSA局部感染病灶脓性分泌物污染的物品应该首先用高效消毒剂溶液浸泡消毒杀灭细菌以达到无害化，然后彻底清洗，干燥之后再进行灭菌处理。一般情况下，可用1　000mg／L有效氯溶液或过氧乙酸浸泡30min以上即可达到消毒要求，对于血迹或脓迹比较明显的器械，有效氯浓度应加大到2　500mg／L；不耐腐蚀物品可用20g／L戊二醛浸泡30min以上。干热160℃作用60min、121℃压力蒸汽灭菌处理20min、132℃预真空压力蒸汽灭菌处理3min均可达到灭菌要求。

2.污染物表面消毒　MRSA疫源地环境表面存在有大量污染细菌，搞好环境物体表面的消毒对于预防MRSA扩散非常重要。经常关注的部位是床头柜、窗台、门把手、厕所、生活用具等，这些部位均可用500mg／L有效氯溶液或过氧乙酸擦拭消毒，必要时可用消毒剂擦拭地面，保持好清洁卫生即可防止MRSA污染扩散。

3.医务人员手消毒　手是传播MRSA的关键性媒介，在MRSA感染流行的病房加强对手的消毒至关重要。常规消毒手方法均可达到要求，如用5　000mg／L有效碘的碘伏溶液刷洗或擦拭手；用75%乙醇溶液擦拭或10g／L三氯散乙醇溶液擦拭消毒均可获得很好的消毒效果。但使用氯己定水溶液和苯扎溴铵水溶液需持慎重态度，据报道MRSA对它们产生耐药性。

4.脓性分泌物污染废物处理　在MRSA流行的医院或病房，所有脓血性污染废物均应做严格的消毒处理。最好的处理方法是用密封污物袋送焚化炉做焚烧处理，化学消毒剂处理脓血性污染物需要高浓度。如果没有焚烧条件，可将废物浸泡入高浓度含氯消毒剂或过氧乙酸溶液内进行处理。可用10g／L有效氯的含氯石灰或优氯净或次氯酸钠水溶液浸泡240min以上可以达到无害化的要求。

5.鼻咽部黏膜预防性消毒　在医院监测中如果发现鼻咽部MRSA携带率高于正常水平，则需要采取必要措施降低携带率。Hill（2000）等研究证明，使用含有效碘的碘伏乳剂涂抹鼻咽部可有效杀灭MRSA，且没有不舒服的感觉，是降低鼻咽部细菌携带率的措施之一。

（杨华明）