第六节奇脉

奇脉是指吸气时动脉血压明显下降（＞10mmHg），脉搏明显减弱或消失。呼气时恢复原状，再吸气时又复出现的现象。此为心脏压塞、气道阻塞（哮喘）或上腔静脉梗阻的重要体征。

【分类】

1．心血管源性奇脉。

2．肺源性奇脉。

【原因】

1．心血管源性奇脉　见于急性和大量心包积液致心脏压塞、缩窄性心包炎、限制型心肌病与上腔静脉梗阻。

2．肺源性奇脉　见于大量胸腔积液与慢性阻塞性肺疾患（COPD）与气道阻塞（哮喘）。

【诊断依据】

1．病史　常有胸心外伤、心肌病、结核病、恶性肿瘤、慢性支气管炎等病史。

2．临床表现　奇脉表现为吸气时脉搏明显减弱或消失，动脉收缩压亦较呼气时下降＞10mmHg，此时CVP≥15cmH2O。呼气时，一切恢复正常。

3．辅助检查

（1）X线胸片：可显示心影与胸腔积液，用以鉴别心包与胸腔积液或为限制型心肌病等。

（2）心电图：心包积液时可出现窦速、低电压与T波改变，并出现电交替改变（即QRS波振幅和主波方向有规律地发生变化）。

（3）超声心动图：对心包积液、缩窄性心包炎、限制型心肌病，具有特异性诊断意义。

【鉴别诊断】

1．心脏压塞　急性者主要表现为休克、奇脉及静脉压显著升高，体检见脉压变窄、心动过速、Kussmaul征（吸气时CVP上升及颈静脉怒张更显著）、心浊音界增大、心音遥远、心尖搏动在心浊音界之内。慢性心包积液表现为血压降低、脉压减小、奇脉、颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿、心界呈烧瓶样扩大，其形态随体位而变化。在慢性心包积液中，奇脉是极有价值的临床体征，但并不是必要的诊断条件。以下情况可无奇脉。①少量心包积液；②大量心包积液致脉搏消失（常见于穿透性心肌损伤）；③心包积液合并ASD或主动脉瓣关闭不全。X线胸片显示心影向两侧增大且呈烧瓶状，心搏显著减弱。心电图特征性改变为窦速、低电压与T波改变以及电交替，出现电交替，则提示大量心包积液和心脏压塞。

2．缩窄性心包炎　结核性或慢性化脓性病变使心包增厚、粘连、纤维化及钙化，导致心脏充盈受限。临床表现有肝大、腹水、水肿，颈静脉怒张及Kussmaul征。X线胸片显示心影正常或稍大、纵隔增宽及心包钙化，可有肺充血，透视可见心搏减弱。心电图可出现肢体导联低电压、ST-T改变、P波改变（增高、增宽及双峰），或有房室传导阻滞、室内阻滞及异常Q波。

3．限制型心肌病　为心内膜及内膜下心肌纤维化而使心室腔缩小，其临床症状与体征很难与缩窄性心包炎鉴别。超声心动图见心内膜增厚，心室腔缩小。心室造影有参考价值，常需心内膜活检确定诊断。X线胸片可见心内膜线状钙化、肺淤血，两心房增大或以右心室和右心房增大为主。心电图呈心房及右心室肥大、右束支传导阻滞及ST-T改变，且伴复杂性心律失常。

4．右室心肌梗死　见本章第十九节。

5．COPD　其诊断依据如下。①有慢性支气管炎病史；②逐渐加重的呼吸困难；③肺气肿体征，如桶形胸、叩诊过清音、呼吸音减弱、语颤减弱、呼气相延长、心界缩小及P2亢进等；④X线胸片示肋间隙增宽、肺纹理稀少、肺野透光度增强，心脏呈悬垂型；⑤心电图特征性改变为肺型P波（P波高尖、振幅≥0．20mV或＞1／2R波）、右心室肥厚（电轴≤＋90°、V1导联R／S＞1、aVR导联R／S≥1等），肢体导联低电压或右束支阻滞。

6．胸腔积液　其特点如下。①可有胸痛、发热、气促、心悸史；②患侧肺呼吸动度、语颤及呼吸音均减弱，叩诊呈实音；③B超可对胸液定性、定位、定量；④X线胸片显示，胸腔少量积液时仅肋膈角消失，中等量积液在患侧胸腔下部有大片均匀致密阴影且上界呈凸面向下的弧形，大量积液时患侧胸腔全部为致密均匀阴影且心脏向健侧移位；⑤实验室检查可确定胸液性质。

【病因治疗】

查明奇脉的病因并进行治疗，如胸心外伤、心肌病、结核、恶性肿瘤及限制型心肌病、严重肺气肿等。

【对症处理】

1．心包穿刺　急性重症心脏压塞需立即行心包穿刺（本章第十二节），抽出30～50ml液体即可使血流动力学明显改善。血压降低时可予适当扩容、升压及正性肌力药物治疗，避免使用血管扩张药物，积极准备行外科治疗。

2．胸腔穿刺　大量胸腔积液可行胸腔抽液，必要时放置胸腔闭式引流以缓解症状。

【手术与麻醉】

心包积液者可酌情选择心包开窗术和（或）心包完全或次全切除术。胸心外伤所致的急性心脏压塞或血气胸，应急诊手术修复损伤部位。麻醉应考虑如下事宜。①迅速建立2～3条外周和中心静脉通道，在CVP监测下输液输血，有条件者可行自体输血；②适当用正性肌力药维持有效血压，以保证重要脏器供血；③防止胃内容物反流误吸；④重症应在心包穿刺减压后实施麻醉；⑤避免使用抑制心肌、减慢心率和扩张血管的药物；⑥根据心血管创伤类型和手术方式加强围术期监测，如心电图、CVP、肺动脉楔压（PAWP）、动脉血气、血电解质、体温、凝血功能等；⑦做好快速输血和心肺复苏（CPR）的准备；⑧其他处理与注意事项，参见本章第十二节。