心脏具有兴奋性、传导性和自律性。由于某种原因使这些特性发生异常时则可产生各种各样的心律失常。严重的心律失常可引起血流动力学障碍，导致心脏每搏指数、心排血指数下降，临床上出现心力衰竭、心源性休克以及心源性脑缺血综合征等。电除颤和电复律的机制非常简单，就是将一定强度的电流通过心脏，使心脏全部心肌或绝大多数心肌纤维在瞬间立刻全部去极化，造成心脏非常短暂的停搏，然后心脏窦房结或心脏其他自律性高的起搏点重新主导心脏节律。
一、电复律器的构成
电复律器由蓄电和放电装置、同步与非同步触发器、心电示波仪、电极板与电源等部分组成。
1.蓄电和放电装置 电复律器的基本原理为利用预先贮存在电容器里的电能，一瞬间有控制地向患者心脏放电，即通过电击获得除颤复律的效果。临床上复律器可分为直流和交流两种，因直流比交流更安全、放电更易于控制，故目前都采用直流电复律术。
2.同步与非同步触发器 同步电复律系指应用患者心电图的R波来触发复律器放电。具体方法为先将患者心电图导联接进复律器中，从示波器上选择具有高R波的导联，然后将复律器充电至所需能量，将两块电极板置于复律器固定部位，按揿同步除颤按钮，此时，除颤器并不立即放电，而是待患者心电图上R波出现时，才能触发除颤器放电。此时，放电的脉冲正好落在R波的下降支上。经过这样的测试之后，才能对患者进行电复律。非同步除颤时，则不需做以上测试，将电极板安于患者心前区后，直接按揿“非同步”按钮，机器立即放电除颤。
3.电极板 电极板有胸外与胸内两种，胸内电复律仅限用于开胸或正在手术台上的患者，而临床上大多数都用胸外电复律。这里，我们仅介绍胸外电极。胸外电极呈圆形或长方形板状，直径约为10cm，儿童用的略小。电极均装备有绝缘良好的把柄。
二、电复律类型
1.直流和交流 根据电源发放电流的不同分为直流和交流两种。与交流电复律相比，直流电复律放电量要易控制、更安全、更便于同步，故目前最常用的是直流电复律。
2.胸内和胸外 根据电极放置位置分为胸内与胸外两种。电击复律时电极板置于胸壁者为胸外电复律。因部分电能消耗在心脏以外的其他部位上，故需要较大能量才能达到复律效果。而将电极板置于心脏表面者称为胸内电复律，仅用于开胸手术时，只要较低能量即能达到复律目的。
3.同步与非同步 根据脉冲是否与心电图R波同步分为同步与非同步。电复律时放电时间不加选择，在心动周期的任一时间放电者称为非同步电除颤，适于心室颤动。电复律时放电由R波触发称为同步电复律。由于电脉冲落于R波降支，即心室肌绝对不应期，从而可避免造成心室颤动。主要适用于心房颤动与扑动，室性与室上性心动过速等。
三、适应证
1.心室颤动及心室扑动 此时，心脏已无整体有效收缩，血液循环停止，故应争分夺秒进行心肺复苏与抢救。电复律有绝对指征。当发生心室颤动或心室扑动后，患者已失去知觉，故电击时无须任何麻醉，即刻行非同步电击除颤。宜选用大功率，以期一次复律成功。
2.室性心动过速 室性心动过速易引起血流动力学改变而影响循环功能，需尽快予以复律。其中非阵发性室速心室率常在100次左右，不影响血流动力学，不必复律。一些洋地黄中毒引起的室速也不宜复律。而对于一些反复发作、持续时间长、心室率快，且用药物不易控制者，应尽早进行电复律。
3.阵发性室上性心动过速 一般首先使用刺激迷走神经的方法及使用药物治疗，如疗效不显著，又无起搏设施，且心率快、影响心功能者，有电复律的指征。复律后宜用药物维持，以免复发。
4.心房扑动 电复律可作为治疗心房扑动的首选措施，且成功率高。但房扑若伴有病态窦房结综合征或完全性房室传导阻滞者，则不宜做电复律。
5.心房颤动 为目前使用电复律最多的心律失常。慢性心房颤动持续存在后，由于心房丧失功能、心室率过快，加重了心力衰竭，有时会引起全身其他脏器栓塞。用药物复律效果差。施行同步电复律，既快又安全。
心房颤动使用电复律的适应证如下：①新发生的房颤，持续时间在1～3年者，6个月以内效果最佳；②心室率快，药物治疗无效，并发低血压、休克或肺水肿者；③风心病瓣膜病变手术后2～3个月心房颤动持续存在者；④甲状腺功能亢进引起的心房颤动，甲状腺功能亢进症状已被控制而心房颤动仍然持续者；⑤预激综合征引起快速心房颤动时，心室率极快，可超过200／min，严重影响心功能。
四、禁忌证
1.风心病二尖瓣狭窄未经手术的心房颤动，复律后多数仍然转回心房颤动。
2.风心病严重瓣膜病和（或）巨大左心房、心脏增大明显、心功能极差者，转复率低，且复律过程中出现并发症的机会多。
3.心房颤动持续5年以上者，转复率低，且所需复律功率高，并发症亦多。
4.冠心病、心肌病的心室率缓慢者（＜60／min）或有房室传导阻滞者。
5.病态窦房结综合征除非发生异常快速的心律失常，才考虑电复律，但必须在有预先安装好起搏器的条件下进行。
6.完全性房室传导阻滞，有时会发生室速而诱发阿－斯综合征。在有安装起搏器安置的条件下才能复律。
7.洋地黄中毒引起的心律失常，或严重水与电解质紊乱、酸碱中毒等，特别是低血钾，都不宜电复律。
五、心房颤动或心房扑动的择期复律前的准备
1.如有心力衰竭，应先用洋地黄等强心类药物改善心功能，将心室率控制在70～80／min，复律前24～48h停用药物。长期应用利尿药者，最好停服1～2d。如有电解质紊乱，应先纠正。
2.过去有栓塞史，超声心动图发现有心房内附壁血栓及人造生物瓣膜者，复律前2周，应使用抗凝药，复律后继续使用。
3.奎尼丁提高复律的成功率，减少房颤的复发率，故复律前数天先做奎尼丁试验，对不能用奎尼丁者，可改用胺碘酮。
4.患者在复律当日早晨禁食，术前2h给予少量镇静药，术前排空大小便及卸去义齿。
5.记录12导联心电图，了解心律失常及ST段情况，以资对照参考。心室颤动、室性心动过速者，由于病情危急，一旦确定除颤，无禁忌证者应立即电击除颤，无须上述准备。
六、电复律操作步骤
（一）同步电复律步骤
1.患者取仰卧位，吸氧，床旁备好急救器材，如气管切开包、吸引器、抢救车等。建立静脉通道，以便麻醉用药及抢救时应用。患者卧硬板床或背部垫木板，空腹并排空小便。撤除患者身上连接的所有导线、电极，连接除颤器固有的心电监护电极。
2.测试复律器的同步性能。一般选择心电图上R波较高的导联来检查除颤器的同步功能。注意脉冲是否落在R波的下降支上。同时检查除颤器的记录、示波功能。
3.用地西泮静脉麻醉，一般注射15～20mg，平时经常服用大剂量镇静催眠药以及嗜酒者剂量宜加大。静脉注射时，患者跟随操作者报数，一直到报不下去或含含糊糊呈嗜睡状态时，即可行电复律。
4.将除颤器充电，视心律失常的性质及患者的实际情况决定充电量。一般心房扑动为50～100J；心房颤动、室上性心动过速为100～150J。一次不成功者，可加大电量再次复律。
5.电极板涂以导电胶或用盐水纱布包裹，稍加压，使电极板与胸壁紧密接触。电极板放置部位有两种：一种是一前一后，阳极放在左背部肩胛下区，阴极放在胸骨左缘第4肋间水平；一种是一左一右，阳极放在胸骨右缘2～3肋间处，阴极放在左腋前线心尖水平。如胸部有埋藏起搏器者，应尽量避开起搏器。注意两电极板不能相接近，也不能让导电胶或盐水相通，以免短路。
6.按同步复律按钮，待心电图上R波触发放电，患者胸肌及上肢有短暂的抽动，同时，心电记录仪即时开始描记心电图。观察心电图V1导联，有无P波出现，若未转复，间歇2～3min后再次行电击。
（二）非同步电复律方法
当患者出现心室颤动或心室扑动时，应及时按心搏骤停复苏处理，必须争分夺秒地迅速除颤。此时，因患者已丧失意识，故无须进行麻醉。首次电能以200～300J为宜，以期一次复律成功。电除颤成功的标志是心电图波形变成一条直线。至于是否复律，则取决于窦房结或房室结是否能恢复功能。若电击后心电图为一直线而不起搏，则应注射肾上腺素或紧急起搏。
（三）埋藏式自动心脏除颤器
埋藏式自动心脏除颤器于1980年应用于临床，后改进为埋藏式自动心脏复律除颤器，近年来，又改进为埋藏式自动心脏起搏复律除颤器，既可转复室性心律失常，又可电除颤、复律，或除颤后如有心脏停跳或心动过缓，还可起搏。对各种心律失常都有治疗作用。
七、电复律术后的观察要点
心脏在转复为窦性心律后，还需要一定时间的维持，才能达到巩固。在这段维持时间里，我们要密切地观察，以防止一些并发症的发生。
1.转复窦性心律后，应密切观察病人的呼吸、心率及血压的变化，并监测血清肌酸磷酸激酶，确定有无心肌损伤。
2.心房颤动复律后，仍应用奎尼丁或胺碘酮类药物维持疗效。心房扑动及阵发性室上性心动过速者，在复律后不一定用药物维持。预激综合征的心律失常在复律后需用胺碘酮或奎尼丁加普萘洛尔以防止复发。有附壁血栓者，术后应用抗凝药物4周。
3.电复律后可能出现的并发症
（1）心律失常：多数在复律后即刻出现，如果为各种一过性的期前收缩，则无须处理。若出现频发、连发、多源性的室性期前收缩，或期前收缩的R波落在前一个T波上，则应尽早处理。如果出现房室传导阻滞、窦房阻滞或窦性停搏，应密切监视心电图变化，应用异丙肾上腺素、阿托品等药物提高心率，必要时安装临时起搏器。
（2）低血压：用高能量电击时多见。也与使用麻醉药品有关。若血压持续不升，则应采取措施。
（3）心肌损伤：多见于高能量电击后，血清肌酸磷酸激酶可升高。
（4）呼吸抑制：与使用麻醉药有关，可行人工辅助呼吸。
（5）肺栓塞或周围血管栓塞：常见于心房内栓子脱落，多发生在复律后24～48h。以往有栓塞史者，复律前宜予抗凝治疗。
（6）急性肺水肿或心脏扩大：常于电击后3h内发作。常因左心房、左心室功能不全所致。
（7）局部皮肤灼伤：见于电极板按压处胸壁皮肤，可按灼伤处理。
电复律治疗心律失常较药物安全而快速，且成功率也相对较高。但是，复律疗效也受诸多因素影响，如电能的大小、心律失常持续的时间、心脏的大小、水与电解质平衡失调等。故使用电复律时，需综合考虑各种因素，严格操作步骤，减少并发症的发生。
（张华）
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