采血因素的影响及其控制

1. 采血时间

（1）生物周期影响：时间对人的影响可以大致分为线性和周期性两种。最主要的线性时间影响是年龄（具体讨论见前），主要的周期性时间影响有季节循环、月经周期和昼夜节律。季节循环对人的影响在实验室检验中通常是可以忽略的。但是有报道，T3夏天比冬天低20 %；而25-羟基维生素D3夏天比冬天高。月经周期对有些指标也有一定影响，醛固酮在排卵期比卵泡期高，血管紧张素在排卵前也有升高；而胆固醇、无机磷和铁含量在经期下降。很多指标受昼夜节律影响，医生应有所了解。现将昼夜变化较大的指标列于表3-3中。

（2）采血与进餐及诊治手段时间的安排：饮食对检验指标有很大影响，而一些检验项目和治疗方法也对检验指标有影响，如手术、输液、输血、穿刺、活检、透析、放疗等。有些药物的治疗浓度与中毒浓度很接近，使用这些药物时要进行治疗药物监测。由于血药浓度根据一定曲线规律衰减，为进行药物监测而采血时，应遵循以下两条原则：① 要了解药物的长期效应，应在药物的稳定期采血，各种药物的稳定期不同（参见有关药物手册），但通常都在药物5个半衰期左右；② 要了解药物的峰值效应，应在药物分布期结束以后监测，通常在药物输液结束1～2 h后采血（注地高辛和毛地黄毒苷要6～8 h后）。

表3-3　检验指标的昼夜变化

建议：

（1）采血尽可能在上午9:00时进行。如果不得不在其他时间急查一些项目，评价检验结果时应注意上述昼夜节律影响。

（2）采血前病人应禁食12 h。

（3）采血尽量安排在其他检查和治疗之前进行。

（4）药物监测时，要根据药物浓度峰值期和稳定期采血。

（5）一定要在化验单上注明采血时间。

2. 采血姿势和止血带的作用　对于有些检验指标来说，卧位采血与坐位、立位采血结果是有区别的。坐位、立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水从心血管系统转移到间质中去。正常人直立时血浆总量比卧位减少12%左右。常见的指标有血红素、白细胞计数、红细胞计数、血细胞比容；总钙、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、甲状腺素、IgM、IgG，IgA，白蛋白、总蛋白、阿扑蛋白B及胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、三酰甘油、阿扑蛋白AI静脉压的改变又进一步导致血管活性物质的释放，直立位时，醛固酮、肾上腺素，血管紧张素和去甲肾上腺素都有7%～70%不同程度的升高。

止血带的使用也会改变静脉压力，从而引起与体位改变类似的检验指标改变。文献表明，使用止血带1 min以内，血样中各检验指标（包括凝血因子）没有明显变化。当患者浅表静脉不明显时，医护人员往往鼓励患者反复攥拳以运动上臂，使静脉暴露更明显。在检验血钾值时，这种习惯是应该禁止的。文献表明，比起静脉采血，这种运动会使血钾值上升0.8 mmol/L。如果运动强度很大或从深静脉采血时，上升幅度会更大。实验证实，止血带压力过大或止血时间长，可使血管内皮细胞释放T-PA，使纤溶活性增强或加速血小板的激活及PF4的增加。

建议：

（1）采血时，应尽量统一采血姿势；比较检验结果时，要考虑到姿势的影响。

（2）应尽量在使用止血带1 min内采血；采血时，勿让患者做反复攥拳运动；看见回血，马上解开止血带。

（3）当需要重复使用止血带时，应使用另一上臂。

3. 避免溶血　血液由血浆和细胞成分组成。很多指标在血细胞中的浓度比在血浆中高很多，特别是乳酸脱氢酶、血红素、转氨酶和钾等；而在配血试验中，血样溶血严重干扰对结果的测定，无法肯定溶血是抗体-抗原反应还是血样本身造成的。为了得到可靠的检验结果，必须尽量避免发生溶血。

溶血通常被定义为“血细胞成分释放到血浆/血清中”。溶血常常是由于血样离心后，出现或深或浅的红颜色而被发现的，这种红色是由红细胞中的血红蛋白释放出来造成的，这种溶血称显性溶血。通常血红蛋白只有等于或>300 mg/L时才能被肉眼看见，而血小板的白细胞溶解时并没有血红蛋白释放，这些肉眼不可见的溶血称非显性溶血。

溶血对于检验结果的影响很复杂，可以大致分为三类。

（1）血细胞成分的释放：血细胞成分的释放可以发生在体内，采血时，以及检验前的各个阶段，而很多指标在血细胞中的浓度比在血浆中高很多。

（2）血红蛋白的颜色造成的光学影响：影响的方向和程度与溶血的程度、使用的波长、标准品及试剂有关。

（3）血细胞成分对检验方法的影响：血细胞成分可能对检验过程产生化学、生化及免疫学的各种影响。如从血细胞释放出的腺苷酸激酶几乎影响所有ATP肌酸磷酸转移酶标准检验方法。

实验室发现显性溶血标本后、应与病人的主管医生联系，结合临床情况和（或）对触珠蛋白等敏感标记物的检测，排除体内溶血的可能。如果排除了体内溶血，应将溶血标本弃置，建议重新采血。如果不可能重新采血，应在检验报告中注明“标本发生溶血”，以及溶血对此项检验可能产生的影响。当肉眼未见溶血，但是乳酸脱氢酶、血红蛋白、转氨酶或钾等值异常增高时，也应警惕是否发生了非显性溶血。

采血时的一些不良习惯和传统采血器具的限制会造成溶血，如将血从注射器中推到试管中，血细胞受外力而溶血；采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿和血样溶血；混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时动作过大；从一支已有血肿的静脉采血，血样可能含有已溶血的细胞；相对试管中的添加剂来说采血量不足，由于渗透压的改变发生溶血；静脉穿刺处用乙醇消毒，乙醇未干即开始采血，可以发生溶血；注射器和针头连接不紧，采血时空气进入，产生泡沫，发生溶血；皮肤穿刺时，为增加血流而挤压穿刺部位或从皮肤上直接吸血，都可以造成溶血；盛血的试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造成溶血。

建议：已发生溶血的标本不能使用；为了避免溶血，应规范采血步骤，改正一些可能造成溶血的不良习惯；为避免溶血，推荐使用真空采血系统。

4. 采血量　多数情况下，静脉血样的质量取决于血液和抗凝剂的比例，但是使用针头-注射器-试管采血抗凝剂的配制、添加、采血的多少都很难严格控制，所以血液和抗凝剂的比例也很难准确。血液和抗凝剂的比例过高或过低都会影响血样的质量。

血液比例过高时，由于抗凝剂相对不足，血浆中出现微凝血块的可能性增加。微凝血块可能阻塞检验仪器，影响一些检验指标。采血相对过多时，试管里空间少，采血后混匀血液和抗凝剂变得更加困难；而充分混匀血样，使之达到均匀一致是得到准确血液学检验结果的前提。传统采血，使用针头-注射器-试管，试管通常不配管盖，系统后开放，采血多的试管几乎无法保证混匀血液和抗凝剂，必然影响很多检验指标。

血液比例过低，抗凝剂相对过剩就对很多检验会造成严重影响。对于血液凝固试验来说，当血液和0.129 mol/L或0.105 mol/L枸橼酸钠的比例由9∶1降至7∶1时，APTT试验的结果就会有显著的延长；降至4.5∶1时，PT试验结果就会有显著变化。

用含有EDTA的试管采血后，白细胞的形态会发生改变，这种改变和时间与EDTA浓度有关。EDTA的最佳浓度是1.5 mg/ml,如果血少，EDTA的浓度达到2.5 mg/ ml,中性粒细胞肿胀，分叶消失，血小板肿胀、崩解，产生正常血小板大小的碎片，这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果。这一点在用自动血细胞分析仪时尤为重要。对于血培养而言，采血过少可降低培养的阳性率。

建议：推荐使用真空采血系统。其预先定量添加抗凝剂，利用真空控制采血量，保证了血液和抗凝剂的最佳比例。

5. 采血部位　可以从静脉、动脉、毛细血管和静脉导管等不同部位进行采血。具体操作请参考有关规定。

（1）静脉采血：通常人们习惯在双侧前臂窝附近的头静脉、贵要静脉或正中静脉中选择一根比较明显的作为静脉穿刺。如果这几根静脉都不明显，可以考虑用带翼采血器在手臂静脉采血。但在有些情况下问题没有这么简单，比如重症监护病房中垂危患者的采血。

重症监护病房中的患者通常胳膊上有一个或多个静脉输液装置。应首先考虑在静脉输液装置的对侧采血，这样，血样受静脉输液稀释的影响最小。如果双臂都有静脉输液装置或静脉输液装置的对侧不适合穿刺（血管太细或有血肿）可以从静脉输液装置的远端采血，这样可以减少血样被稀释的可能。而且应注意避免采血部位距离静脉输液装置太近。如果采血部位与静脉输液装置同在一条胳膊并且靠近它，那么血样会被稀释，检测指标（特别是电解质）将受影响。而且还会出现一些别的问题：绑止血带的位置与静脉输液装置离得太近，造成静脉压过大，可能会形成血肿。

但是对于某些患者找到一个适合静脉穿刺，并且在输液装置远端的位置常常是很困难的。一些人认为，应提倡从脚采血，因为静脉输液装置通常不会在脚上。但是只有征求过患者主管医生后，才能在患者脚或踝部采血。危重患者常常四肢血供不足。足或踝部采血可造成危险后果，如糖尿病病人会发生严重的伤口感染，也可能形成血栓，造成肢端循环不良。

建议：决不能在输液装置的近心端采血。

（2）动脉和导管采血：有些情况下（如做血气分析时）需要从动脉采血。常用于采血的动脉有股动脉、肱动脉和桡动脉。对于婴儿，可以从头皮动脉采血；24～28 h的新生儿，可以从脐动脉采血。采血后，马上使动脉血与空气隔离，阻止血气交换。

血样也可以通过留置于体内的静脉或动脉导管采取。应保证导管腔内无凝块，多次采样中间用肝素冲刷管。有文献表明，从导管采血，发生溶血的可能比从静脉采血高4倍左右。溶血的发生与导管直径负相关，直径越大，溶血越少。

建议： 为了防止抗凝剂污染，从导管采血时，相当于导管1～2倍体积的前几毫升血液应弃之。

（3）毛细血管采血： 对于儿童、严重烧伤患者、极度肥胖患者、出血倾向严重的患者和癌症晚期静脉必须为治疗保留的患者，不宜或不能进行静脉采血，可以考虑从手指和足部的毛细血管采血，进行血生化和血气分析。随着医学科技的进步，医学界关于毛细血管采血的要点逐渐统一，各大医疗器械公司也先后推出了自己的一次性使用毛细血管采血仪。以BD公司MICROTAINER安全流动系统为例，它有2.5 mm，1.9 mm，1.4 mm 3种不同长度的一次性无菌刀片，可以根据不同的采血量选用；刀片安装在穿刺器上，穿刺器可以方便地按键式操作，穿刺后放松按键，刀片自动收回。采血部位通常取手指第一指骨的掌面或足跟内外两侧。

如此毛细血管采血得到的血样实际上是多种成分组成的：如动脉血、静脉血、毛细血管血、组织间液和细胞内液。但是很多文献表明，除TSH值等少数指标外，使用毛细血管采血的血样进行生化和血气分析，所得结果与使用静脉血样没有显著性差异。

但是，绝大多数专家建议，血常规检验时特别是应用血细胞分析仪，尽量使用静脉血取代仍在有些医院流行的手指血标本。有研究表明，手指血和静脉血的血常规检验结果有显著差异，指头血血样的准确性和可重复性差 ：白细胞计数明显升高（+8%）而血小板计数明显低（-9 %）。白细胞的增高可能与刺破小动脉导致的血液流变学因素有关，血小板的降低可能与吸附于皮肤穿刺处形成微血块有关。另外，使用静脉血做血常规还可以很大程度上避免交叉传染和医源感染，减轻患者的痛苦，减少微血块阻塞机器等血细胞分析仪故障。

建议：为了避免伤及骨骼，禁止从婴儿手指进行毛细血管采血；为了防止足底骨骼损伤，在足底进行毛细血管采血时，穿刺深度严禁超过2.4 mm；应用全自动血细胞分析仪检验血常规时，推荐尽可能使用静脉血，而不用指头血。

三、血液标本的运输、存储及预处理

1. 血样运输　采血完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快检验，时间耽搁得越少，检验结果的准确性越高。很多过程影响标本质量，如血细胞的代谢活动、蒸发作用和升华作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、光学作用、气体扩散等。

如果实验室就在附近，血样的运送并不构成很大困难。但是血样是具有生物危险性的物品，即使是从病房或门诊运送血样到检验科，也应该小心血样外溅。试管往往没有管盖，使用传统针头-注射器-试管采血的医疗机构更应该注意运送中的危险。

如果血样必须送到原处的实验室，也应该在采血后1 h内离心，制成血浆或血清；血涂片必须在采血后2 h内准备。运送血清或血浆时，应严格按照有关规定严密包装，特别是标本需要邮寄时。较长距离运输血液标本的原则是，运输时间越短，运输时标本温度越低，标本到达时的质量越好。注意：血钾例外。由于在室温下Na+-K+-ATP酶的活性低，所以从红细胞中释放钾入血浆的效应小；温度低于4℃或高于30℃时，Na+-K+-ATP酶的活性增强，血钾可假性升高。

建议：为了减少血液运送过程中的危险，建议使用封闭的真空采血系统。

2. 血样储存　当必须储存血样时，应遵循以下原则。

（1）为了防止蒸发，血样应储存在封闭的容器中。即使储存在冰箱里，蒸发的危险性依然存在。

（2）血样储存的温度越低，血样保存的时间越长。注意，对于有些检验指标，血样不能深冷冻。如做血液形态学检验的EDTA抗凝全血，做脂蛋白电泳的血清或血浆，测阿扑蛋白AI及B，脂蛋白X及低密度脂蛋白-胆固醇的血清或血浆。纤维蛋白单体阳性血浆等。

（3）惰性分离介质能够提高血清和血浆的产量，而且可以让血清保留在原管中。

（4）血样保存时应竖直放置，以加快凝血。

（5）避免晃动血样，产生溶血。

（6）储存中应避光，尽量隔绝空气。

（7）血样深冷冻再溶解后，应重新混匀几次，防止检测物质分布不均。

（8）推荐储存期限：生化检验，冰箱储存1周；免疫学检验，冰箱储存1周；血液学检验室，室温2 d；血液凝固检验，冰箱储存1 d；毒理检验，冰箱储存6周。

3. 血样预处理　通常未加抗凝剂的血液在30～60 min内凝血，析出血清。血凝完全后，应在1 000～1 200 r/min下离心10～15 min。对于血液凝固检验，应在2 000 r/min下离心15 min。制成的血清或血浆不可以再次离心，毛细血管血样可以用微量离心机离心，通常在6 000～15 000 r/min下离心90 s即可。

血样离心后，理想情况下，分析仪的探针直接刺入管子的管盖，吸取血样，从而最大限度上减少了被血液污染的危险（如BD公司SST管内含惰性胶体，离心后在血细胞后血清间形成隔离层，可以直接上机，实现一管操作）。但是，多数实验室还必须将血清或血浆分到其他管中，这时应注意血源性感染的危险。

建议：

（1）由于血液的潜在危险性，尽量减少血清或血浆从一个容器到另一个容器的移动。凝血因子和血小板功能的检查对于血液标本的采集、保存、运输等要求更高，其质量好坏对实验结果影响更明显，有关此方面的质量控制已在第11章有较详细的论述，本节不再赘述。

（2）检验可以粗略地分为检验前、检验中和检验后3个阶段。研究表明，检验前阶段所占时间占全部时间的57.3%。从取得标本到标本送达实验室，检验前阶段的质量控制是整个检验质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节。

（3）必须慎始慎终，认真对待每一个环节。如同一个链条的强度取决于它最脆弱的一环，一项检验的最终质量取决于误差最大的那个环节，标本从患者到实验室，环节众多，头绪繁复，必须步步谨慎。

（4）应树立“以人为本”的原则。以人为本，要求临床医生熟悉患者的各种情况（病情、年龄、性别、嗜好等），要求检验人员对各种影响检验的因素全面系统地了解，要求采血人员操作规范化，完善制度，使用安全性更好的用品，保护医疗工作者和患者的安全。只有这样，才能保证高质量的标本，高质量的检验和对检验结果的准确评价。这些是任何先进仪器所不能替代的。

在“以人为本”的前提下，尽可能完善设备。不只是购买先进的大型自动化检验仪器，还有使用先进的采血用品，提高血液标本的质量和采血的安全。