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急性胆囊炎需要手术摘除吗

时间:2023-03-19 理论教育 版权反馈
【摘要】:急性胆囊炎是外科常见的急腹症,发病率仅次于急性阑尾炎,居急腹症第2位,约95%的病人伴有胆囊结石。急性胆囊炎的起病大多是由于结石阻塞胆囊管,造成胆囊内胆汁滞留,继发细菌感染而引起胆囊的急性炎症。此型胆囊炎经治疗后易于吸收消退。急性化脓性胆囊炎常并存胆囊结石,可压迫胆囊黏膜,呈现绿色污秽及坏死。急性坏疽性胆囊炎常见于老年人或糖尿病患者。

急性胆囊炎是外科常见的急腹症,发病率仅次于急性阑尾炎,居急腹症第2位,约95%的病人伴有胆囊结石。近年来随着胆囊结石发病率明显提高,急性胆囊炎病人也明显增多。本病以中年女性多见,男女之比为1∶(1~2)急性胆囊炎病死率为5%,但老年急性胆囊炎患者易于并发胆囊坏疽和穿孔,病死率高达10%左右。

【病因及分类】

急性胆囊炎的起病大多是由于结石阻塞胆囊管,造成胆囊内胆汁滞留,继发细菌感染而引起胆囊的急性炎症。若病因持续存在,病情则继续发展,约有10%的患者会出现胆囊炎的并发症,如胆囊坏疽、积脓、穿孔等。

(一)急性胆囊炎病因可归纳如下

1.胆囊管梗阻、胆汁排出受阻 约90%的病人是由于胆囊结石引起的,尤其是小结石易于嵌顿在胆囊管或胆囊颈部引起梗阻,少数因胆囊管扭曲、粘连或炎症狭窄致使胆囊内胆汁排空不畅。此外,胆囊功能性障碍也可引起诸如胆囊管括约肌或胆道肌层功能紊乱,使胆汁长时间滞留在胆囊内,浓缩的胆盐刺激胆囊壁的黏膜上皮,引起化学性炎症。胆囊炎症使胆囊黏膜水肿,黏液分泌增加,因胆汁排出障碍而使胆囊膨胀,胆囊腔内压力增高,囊壁的血管和淋巴管受压致缺血和水肿加重。同时胆囊上皮细胞也因炎症损伤而释放出磷脂酶,使胆汁中的卵磷脂变成有毒性的溶血卵磷脂,从而加重了黏膜上皮的损害,使黏膜屏障受到破坏。

2.致病菌入侵 急性胆囊炎发病早期一般不存在细菌感染,但由于胆囊的缺血、损伤和抵抗力降低等,50%以上的病人在发病1周后可继发细菌感染,感染细菌多为肠道菌属,大肠埃希菌最为多见,其次为链球菌、肠球菌和克雷伯杆菌等。细菌感染的主要途径为①血源性,如伤寒、副伤寒及大肠埃希菌等所致全身性细菌感染,病原菌可随血流进入胆囊。②肠肝源性,肠道细菌自肝门静脉回流至肝,如未被单核-巨噬细胞消灭,肝内细菌可经淋巴管蔓延至胆囊,或随胆汁排出进入胆囊,引起感染;肠道内细菌也可由蛔虫钻入胆道而带入胆囊,并引起胆道梗阻和感染。

3.胆囊壁血供障碍 供应胆囊的动脉一般为1~2支,系终末动脉。在有慢性血管疾病的基础上,如果出现多器官系统功能衰竭的低血液灌注、严重的脓毒血症,低血容量休克、严重创伤和烧伤、重症胰腺炎,以及交感神经兴奋性增高等,可以引起胆囊血管收缩,加重胆囊局部血液循环障碍,引发急性缺血性胆囊炎。同时胆囊内的高浓度胆汁酸盐亦加重胆囊黏膜的坏死、脱落改变,最终发生胆囊壁缺血和坏疽。缺血性胆囊炎的病理改变较一般的胆囊炎严重,由于病情发展迅速,并发症率和病死率均较高。

4.化学刺激 长期禁食,应用解痉镇痛药,全胃肠外营养及妇女妊娠期等,胆囊扩张,胆汁淤滞且黏稠度增高,高浓度的胆盐和胆红素对胆囊黏膜具有较强的化学刺激性,再加上细菌的作用,致使胆汁酸盐对胆囊壁的刺激更加强烈,造成胆囊黏膜损伤;术后肠道麻痹和奥狄括约肌痉挛,使胰液反流入胆囊内,胰蛋白酶原被胆汁激活,可引起胆囊黏膜强烈的炎症反应;迷走神经切断或胃大部切除术亦可造成胆囊排空功能障碍,胆汁淤滞,均有助于急性胆囊炎的发生。

总之,急性胆囊炎的病因,并非孤立存在,胆囊管梗阻、胆汁淤积、致病菌入侵、化学刺激以及胆囊壁血供障碍等因素,往往是相互促进、相互影响,致使胆囊炎症进行性加重。

(二)急性胆囊炎一般分为以下几种类型

1.急性单纯性胆囊炎 常常多见于炎症发生的早期,胆囊肿胀,胆汁正常或略混浊。此时胆囊壁充血、水肿、炎性细胞侵入胆囊黏膜。急性单纯性胆囊炎多由化学性刺激引起,伴有胆囊黏膜腺体分泌亢进。此型胆囊炎经治疗后易于吸收消退。

2.急性化脓性胆囊炎 多由继发细菌感染所致,胆囊壁明显增厚,胆囊黏膜高度水肿,腔内胆汁浑浊或呈脓性,黏膜常有表浅溃疡。急性化脓性胆囊炎常并存胆囊结石,可压迫胆囊黏膜,呈现绿色污秽及坏死。

3.坏疽性胆囊炎 除了胆囊急性炎症外,主要由于胆囊的血液循环障碍引起胆囊壁组织坏死。胆囊极度肿大,表面呈暗紫色或发黑,壁薄而脆,胆囊内可出现气体(急性气肿性胆囊炎),若胆囊壁坏死穿孔,胆汁或脓液流入腹腔可引起弥漫性腹膜炎。若胆囊已被网膜等附近组织器官所包围,可形成局限性腹膜炎。急性坏疽性胆囊炎常见于老年人或糖尿病患者。

4.胆囊穿孔 由于胆囊炎症和血液循环障碍持续加重,导致胆囊壁坏死、穿孔。常见穿孔在胆囊底部血管分支较少的部位,穿孔后的脓性胆汁污染腹腔或整个胆道而引起胆汁性腹膜炎及肝内、外胆道感染等。

【病理】

在解剖上,胆囊是一个盲袋,有细长而弯曲的胆囊管与胆管相通,因而容易发生梗阻并引起急性胆囊炎。引起胆囊胆汁流出梗阻的最常见的原因是胆囊结石,80%~95%的急性胆囊炎病人,胆囊内含有结石。其他引起梗阻的原因尚有胆道蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄。另外的一种非结石性胆囊炎是发生于严重创伤、重大手术后的病人,病人多有过低血压、休克等血液循环动力紊乱,并伴有多器官功能障碍的表现,故此时急性非结石性胆囊炎是全身多器官功能障碍综合征(MODS)的一项表现。

急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻,胆囊内压力升高,胆囊黏膜充血、水肿,胆囊内渗出增加。外观上,胆囊肿大,张力较高,胆囊壁呈水肿、增厚、血管扩张,胆囊浆膜面有纤维素性渗出,并常与附近的脏器有纤维素粘连。如果胆囊管梗阻不能解除,胆囊内压力将继续升高,促使胆囊壁发生血循环障碍,导致胆囊壁坏疽、穿孔。当合并有细菌感染时,上述的病理过程将发展得更为迅速。当胆囊的梗阻一旦解除,胆囊内容得以排出,胆囊内压降低之后,胆囊的急性炎症便迅速好转,部分黏膜损伤逐渐修复,溃疡愈合,形成纤维瘢痕组织;胆囊壁水肿消退,组织间出血被吸收,急性炎症消退,取代之为慢性炎性细胞浸润和胆囊壁的纤维增生而变厚,呈现慢性胆囊炎的病理改变。反复多次的胆囊管梗阻及急性胆囊炎发作,胆囊壁纤维瘢痕化、肌纤维萎缩、胆囊黏膜脱落、胆囊萎缩,逐渐丧失其生理功能。

【诊断】

(一)症状

急性胆囊炎常在进油腻食物后或夜间发作,开始时可为剧烈的绞痛,位于上腹中部,可能伴有恶心、呕吐。在绞痛发作过后,便转为右上腹部疼痛,呈持续性,疼痛可放射至右肩背部。急性结石性胆囊炎较常表现有胆绞痛。部分病人,特别是急性非结石性胆囊炎,起病时可能没有明显的胆绞痛,而是上腹部及右上腹部持续性疼痛。当胆囊肿大,胆囊的炎症刺激邻近腹膜时,则右上腹部疼痛的症状更为突出。但是,如果胆囊的位置很高,则常没有右上腹部痛,右肩背部疼痛则表现得更为突出。老年人因反应性下降和感觉迟钝,其症状隐蔽,临床表现和病理变化不一致,易延误诊治。

随着腹痛的持续加重,常有畏寒、发热,若发展至化脓性胆囊炎或合并有胆道感染时,则可出现寒战、高热、烦躁及谵妄等,严重的可发生感染性休克。此情况在老年病人更为突出。

(二)体征

腹部查体可见右上腹稍膨隆,腹式呼吸受限;右肋缘下胆囊区有压痛、腹肌紧张、反跳痛、墨菲征(Murphy sign)阳性。胆囊化脓坏疽时可触及肿大的胆囊,压痛明显,范围增大,右上腹部可出现反跳痛和肌紧张。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者于右上腹部可扪及包块。若腹部压痛及腹肌紧张扩展至腹部其他区域或全腹部,则提示有急性腹膜炎、胆囊坏疽穿孔等并发症。

另外患者多呈急性病容,呼吸表浅,严重呕吐者可有脱水现象。部分患者可出现黄疸,黄疸是因炎症经淋巴管蔓延至肝,造成肝损害,或炎症累及胆总管,造成Oddi括约肌痉挛和水肿;也可能系胆囊内结石排入胆总管引起胆管梗阻;如果嵌于胆囊管或Hartmann囊的结石引起胆囊炎,同时压迫胆总管,引起胆总管堵塞;或者胆结石嵌入肝总管,产生胆囊胆管瘘,引起胆管炎或黄疸,称为Mirizzi综合征,表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

(三)实验室和影像学检查

1.白细胞计数及分类 一般情况下白细胞计数常轻度升高(10~15)×109/L,但在急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽等严重情况下,白细胞计数可上升至20×109/L以上。

2.血清学检查 胆道梗阻或胆道感染时引起肝功能损害,患者可有血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高。当并发急性胰腺炎时,血清或尿淀粉酶升高。

3.超声检查 显示胆囊肿大,胆囊壁水肿可呈双边影,厚度>3mm,囊内透光差,可见有弱光点或光斑块。超声探头下胆囊区有压痛,亦称超声墨菲征(sonographic Murphy sign)。胆囊穿孔时,可见胆囊壁有小缺损,胆囊内液性暗区与胆囊周围液性暗区相通,或囊腔内积气声像。若伴胆囊结石,可见囊腔内液性暗区内强回声光团伴声影。

4.CT检查 胆囊壁显示弥漫性均匀增厚,胆囊增大。胆汁浓缩时,CT值增高,坏疽性胆囊炎时,可出现胆囊周围积液,呈低密度水肿带。急性气肿性胆囊炎时,表现为胆囊内积气。

5.腹部X线平片 可见右肋缘下胆囊区阳性不规则结石影。在气肿性胆囊炎时,于胆囊区可见积气和液平面。

6.放射性胆道核素扫描 胆道排泄的放射性核素99mTc-EHIDA胆系扫描时,胆总管可以显示,但胆囊不显影。本法特异性为95%,准确性99.6%,假阳性0.58%。胆囊纤维化患者可出现假阳性结果,应注意鉴别。

【鉴别诊断】

1.上消化道溃疡穿孔 病人多有胃、十二指肠溃疡病史,有嗳气、反酸、黑粪等表现。腹痛发作突然,呈持续性,较急性胆囊炎剧烈,并很快波及整个腹部,腹肌强直,有时可使患者处于休克状态。X线检查时发现膈下游离气体,可明确诊断。但少数患者可能无典型的溃疡病史,穿孔微小或慢性穿孔者症状体征亦不典型,或穿孔后很快形成一个局限的炎性病灶时,容易与急性胆囊炎混淆,造成诊断上的困难。

2.急性胰腺炎 该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎。腹痛较急性胆囊炎剧烈,呈持续性,范围较广并偏向腹部左侧,压痛范围也较为广泛,血与尿淀粉酶一般均升高,对确定诊断有一定的价值。但有时急性胆囊炎患者可以并发急性胰腺炎,两种情况同时存在时可使临床确诊发生困难,须加注意。

3.急性阑尾炎 高位急性阑尾炎常误诊为急性胆囊炎,因两者的疼痛和腹壁压痛、腹肌紧张均可局限在右上腹。Rovsing征(按压左下腹可引起阑尾部位的疼痛)有助于鉴别。此外,急性胆囊炎患者年龄多为中年以上,常有反复发作病史,疼痛性质常为阵发性绞痛,有时伴有向右肩部的放射痛,有时可伴有黄疸和肝功能异常。

4.心脏病 心绞痛和胆绞痛一般都牵涉到右上腹或上腹正中部,有时很难鉴别。因心脏病而误行麻醉或手术,有时可导致死亡。因此,凡50岁以上患者有腹痛症状,同时又有心悸,心律失常,心动过速或过缓,动脉硬化或血压过高等情况者,均应行心电图检查、内科会诊,予以鉴别。

此外,对肠梗阻、胆道蛔虫、肝脓肿、胆总管梗阻、肠系膜血管栓塞、右侧肺炎及胸膜炎、右肾绞痛、Oddi括约肌痉挛等疾病,亦需注意鉴别。

【治疗】

急性胆囊炎治疗方法的选择和手术治疗的时机,应根据每个病人的具体情况,区别对待。急性结石性胆囊炎在一般的非手术治疗下,60%~80%的病人可以病情缓解后择期施行手术,择期行胆囊切除术比急性期手术切除的并发症率和病死率均要低得多。因而需要掌握最有利的手术时机。急性非结石性胆囊炎的情况较为复杂,严重并发症的发生率高,故多趋向于早期手术处理。

(一)非手术治疗

包括对病人的全身支持,禁食,解痉止痛,抗生素使用,补充水、电解质,以及严密的临床观察。对伴发病如老年人的心血管系统疾病、糖尿病等给予相应的治疗,亦同时为一旦需要手术治疗时做好手术前准备。如果急性胆囊炎病情无缓解,或者已诊断为化脓性或坏疽穿孔性胆囊者,需要尽早手术治疗。

(二)手术治疗

1.手术时机 ①临床症状较轻的病人,在非手术治疗下,病情稳定并显著缓解者,宜待急性期过后,择期手术治疗。此项处理适用于大多数病人。②起病急,病情重,局部体征明显的老年病人,应在纠正急性生理紊乱后,早期施行手术处理。③病程已较晚,发病3d以上,局部有肿块或炎症已局限,经非手术治疗病情尚稳定者,宜继续非手术治疗,待后期择期手术治疗。

2.急诊手术指征 急性胆囊炎病人若发生严重并发症(如化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆囊穿孔、败血症、多发性肝脓肿等)时,病死率高,应注意避免。在非手术治疗过程中,有以下情况者,应急诊手术或尽早手术:①寒战、高热,白细胞计数在20× 109/L以上;②黄疸加重;③胆囊肿大,张力高;④局部腹膜刺激征;⑤并发重症急性胰腺炎;⑥60岁以上的老年病人,容易发生严重并发症,应多采取早期手术处理。

3.手术方式 对于急性胆囊炎病人,不但要考虑手术的彻底性亦要考虑手术的安全性,以达到治病同时减少术后并发症的目的。急性胆囊炎的彻底手术方式应是胆囊切除术。它分为开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术,开腹胆囊切除术是急性胆囊炎手术治疗的常规术式,但随着腹腔镜技术的发展和广泛应用,腹腔镜胆囊切除术的适应证范围也不断扩大,许多急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎也在很多医院成功采用腹腔镜切除。对于一般情况较差或伴有严重的心肺疾病,估计不能耐受麻醉或胆囊切除手术者,或者急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者,也可先做经皮经肝胆囊穿刺引流术或胆囊造口术,使病人度过危险期,待其病情稳定后,再做胆囊切除以根治病灶。

【诊疗风险的防范】

急性胆囊炎病人大多有右上腹突发性疼痛,典型的病例有右肩背部放射痛。右上腹大多有腹壁触痛和腹肌紧张,少数伴有黄疸。既往多有类似的反复右上腹疼痛病史。根据病史、查体、常规化验和辅助检查,多能获得诊断。但在诊断时应注意和其他急腹症,如急性阑尾炎,上消化道溃疡穿孔,急性胰腺炎等进行鉴别。其他一些右上腹疾病:如病毒性肝炎、急性酒精性肝炎、右心衰竭、细菌性心包炎等,这些疾病的右上腹疼痛很少超过3h,临床并不表现为炎症过程,在细致的病史采集和查体后可以鉴别。

部分急性胆囊炎患者的临床表现可能较为轻微或症状模糊而不典型,特别是老年患者可能很少有右上腹疼痛等症状,或腹痛发生后随即有所好转,而实际病变仍在进展,临床表现与病理变化不成比例,常会给早期诊断和处理带来困难。合理借助某些特异性的、快速和非侵入性的辅助检查,对临床怀疑急性胆囊炎的右上腹痛病人尽快做出准确诊断,是正确处理、减少并发症、降低病死率的关键。

急性非结石性胆囊炎的诊断较为困难,特别是由于并存疾病的存在或处于手术、外伤后患者不能很好的与人交流,因而不易及时发觉。因此,严重外伤、危重疾病、大手术和全胃肠外营养患者出现右上腹痛、发热并伴有右上腹压痛、肌紧张或触及肿大胆囊时,都必须考虑本病的可能性。实验室检查无特异性,超声检查是本病的首选方法,对早期诊断有较大的帮助。必要时可加行CT、MRI等检查。

急性胆囊炎的最终治疗方法是手术切除胆囊。对于患者在起病初期,症状体征较轻者,可以在严密观察患者症状和腹部体征的情况下考虑先用非手术治疗控制炎症,待病情缓解后择期进行手术治疗。在非手术治疗过程中,如病人症状无缓解,体征加重,应及时改行手术治疗。特别是老年和糖尿病患者,病情变化较快,更应注意。手术时间及手术方法的选择应该依据病人的具体情况而定。

对于手术治疗时机的选择曾有过争论。目前认为病人早期手术并不增加手术的病死率和并发症率,但其住院及恢复需要的时间较短。早期手术是病人在入院经过一段时间的非手术治疗和术前准备,在发病时间不超过72h的前提下进行的手术。急诊手术适用于经非手术治疗后腹痛不缓解且伴有腹膜炎体征加重者,有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎等并发症时。其他病人,特别是年老体弱的高危病人,应争取在病人情况处于最佳状态时进行手术治疗。

如果病人的全身情况、胆囊局部和周围组织的病理改变允许,应该首选胆囊切除术以根除病变。胆囊切除手术治疗方法主要有两种,即腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术。随着腹腔镜技术在普通外科的广泛应用,以创伤小,痛苦少,恢复快为特点的腹腔镜胆囊切除术为广大病人所接受。从广义上说,需要开腹切除胆囊的疾病即是腹腔镜胆囊切除术的适应证。但是,在腔镜下对种种困难情况的处理较开腹时难度增大,当腹腔镜下不能安全地完成手术操作时应及时中转开腹行胆囊切除术。

对于一些老年病人,一般情况较差或伴有严重的心肺疾病,或者局部炎症水肿、粘连较重,解剖关系不清者,应该行胆囊造口或胆囊部分切除术,使病人度过危险期,病情稳定后再行胆囊切除术。胆囊切除手术时,何时要放弃胆囊切除术?在施行胆囊切除术的过程中若发现胆囊炎症水肿、粘连太严重,感觉到若继续进行手术就有损伤胆管或其他重要结构的危险,那就要坚决停止下来,改行胆囊造口术;若是胆囊的一部分已经切下来了,那就改做胆囊部分切除术,在残余胆囊处放置引流管,然后将残留的胆囊壁缝扎。术后经引流管引流胆囊残腔的脓液,待炎症彻底消退后再次手术切除残余胆囊。

随着社会老龄化人口的增加,老年胆囊炎患者也不断增多,老年人胆囊炎的发病率为年轻人的5倍。老年人急性胆囊炎在其发病中有其特殊性:老年人对疾病反应迟钝,胆道疾病的症状多不典型,临床表现比较模糊,一般化验检查常不能确切的反映病变的严重程度,容易发生胆囊坏疽和穿孔;老年人体质弱,并存疾病多,常伴有心血管疾病、糖尿病、肺部疾病等;加之老年人全身抗病能力与免疫功能低下,对手术耐受性差,手术后并发症与病死率均较高,特别是急症手术后的病死率更高。所以老年人胆囊手术在术前特别强调注意病人的全身状况和病情程度,需要对各主要脏器的功能进行检测,并进行手术危险性的评估和预测,全面衡量手术的必要性和安全性。故对老年胆囊炎病人的治疗,应首先考虑非手术治疗,如需手术,应争取感染控制后再做择期胆囊切除术。但在另一方面,如手术指征明确,仍应在以延长病人生命的前提下,积极早期手术,手术方式尽可能从简,如超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术、胆囊造口术等,以暂时缓解急症情况。

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