阵发性腹痛伴呕吐天，排暗红色血便次

【病历摘要】 患儿，女，35个月。因“阵发性腹痛伴呕吐3天，排暗红色血便1次”于2010年8月2日16：50急诊入院。患儿于2010年07月30日18：00左右，无明显诱因出现腹痛，呈阵发性，具体部位描述不清，每次发作5～10分钟，间隔半小时至1小时，发作时屈腿、面色苍白并拒食，逐渐出现呕吐，共约4次，为胃内容物，非喷射性。未排大便，排气减少。到当地诊所就诊，考虑胃肠功能紊乱，给予抗感染、对症治疗1日（具体用药不详）无好转。今日到当地市医院就诊，行B超检查后考虑不除外肠套叠，建议到我院进一步诊治，家长带患儿急来我院就诊，门诊用开塞露通便后排出暗红色血便，查腹部彩色多普勒超声提示肠套叠，遂收住院。个人史：足月顺产，无产伤史，生长发育正常。既往史、家族史无特殊记载。

查体：T 37．9℃，P 100次／分，R 26次／分。神清，发育正常，营养良好，急性痛苦病容，查体不合作，全身皮肤黏膜正常，无苍白及黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑、球结膜无充血及水肿，巩膜无黄染；双瞳孔等大等圆，对光反应正常。颈软，气管居中，甲状腺未及。心肺检查无异常。腹部平坦，全腹软，于右上腹可触及一包块，约5．0cm×3．0cm×3．0cm，质硬，有压痛，活动度尚可，肝脾肋下未扪及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音亢进4～6次／分。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统病理征（－）。直肠指检引出少量暗红色血便。

辅助检查：腹部彩色多普勒超声示上腹见一个低回声肿物，呈同心圆征，大小为39mm×28mm。提示符合肠套叠声像。

入院诊断：急性肠套叠。

【第一次查房】 （入院后10分钟）

实习医师：汇报病史如上。

住院医师：本例患者临床特点为①35个月幼儿，急性发病；②以阵发性腹痛3天，伴呕吐及排暗红色血便为特点；③查体：于右上腹可触及一包块，约5．0cm×3．0cm×3．0cm，质硬，有压痛，活动度尚可；④彩色多普勒超声提示上腹同心圆肿物。根据上述特点，可以明确诊断为急性肠套叠，现患儿一般状态良好，无急性腹膜炎表现，但病程已超过48小时，排血便一次，能不能行空气灌肠治疗，请上级医师指导。

主治医师：患儿有阵发性腹痛，呕吐，便血，腹部肿块，且腹部彩色多普勒超声检查可见同心圆肿物，临床诊断是明确的。临床上常根据病程长短、患儿的一般状态及套叠类型选择治疗方式：①发病在48小时以内，全身情况良好，无腹膜刺激征者，先进行灌肠复位。②病程已超过48小时，或全身情况已严重恶化，腹部显著膨胀，有明显肠梗阻征，或有腹膜刺激征者，经适当的术前准备后即进行手术治疗。③疑有器质性病变（如息肉、血管瘤、淋巴管瘤、梅克尔憩室，阑尾完全内翻等），采用手术治疗。小儿肠套叠绝大多数为特发性，无器质性病变，治疗目的在于解除套叠，而无原发病需处理，故应首选灌肠复位治疗方案。患儿病程虽超过48小时，但一般状态良好，无腹膜炎体征。目前治疗上应先行灌肠治疗。灌肠方式可选择透视下空气或钡剂灌肠，B超下盐水复位等。我科近年开展非透视下空气灌肠治疗，取得了一定的经验，治愈率为94．2%，减少了对患儿的放射性损害。非透视下空气灌肠时可辅以手法按摩及听诊器听诊，同时仔细观察患儿一般状态及腹部情况变化。出现以下几点考虑复位成功：①腹部均匀膨隆；②右侧腹听到气流通过；③患儿可出现呕吐或打嗝等表现；④肛门指诊排出黄便（考虑套叠部分以上肠内容物）；⑤灌肠后复查腹部B超或透视，无“同心圆”征或梗阻表现。灌肠前应向家属交代可能的结肠穿孔及复位不成功等并发症，取得其理解。

【第二次查房】 （入院后1．5小时）

住院医师：入院后行非透视下空气灌肠，患儿平卧位，18号气囊肛管插入肛门，灌肠压力从6kPa开始，逐渐增高压力，达到15kPa，反复注气，辅以腹部按摩，仍可见肠型，全腹膨隆不均匀，考虑肠套叠复位失败。复查彩色多普勒超声，提示右上腹可见同心圆肿物回声，大小为25×27mm，套入部分48mm，可见少量腹水。患儿灌肠失败，是否可以继续灌肠？下一步如何处理？

主治医师：Daneman等研究报道，首次灌肠失败而改行手术治疗的患儿，术中发现部分患儿套叠部经轻柔手法挤压即可复位，甚至会出现剖腹探查阴性的情况，其原因可能是肠套叠部分整复后，肠系膜及肠壁血管受压缓解，肠壁充血、水肿减轻，是2次整复容易成功的主要原因。另外，抗感染、解痉、纠正水电解质失衡，可促进炎症、水肿吸收，亦有助于2次整复成功。故近年有学者主张在严格选择适应证的情况下可重复空气灌肠治疗难复性小儿肠套叠，但对具体适应证尚无统一标准可依循。结合我科治疗经验，对于病程短，全身情况良好，生命体征平稳，无中毒症状，无腹膜刺激征及明显腹胀患儿，若首次空气灌肠套叠头已移动，可试行重复空气灌肠。但该患儿病史较长，且灌肠后未见肿块明显改变，应行手术治疗。

教授：同意主治医师的处理意见，该患儿应急诊手术治疗。术前应胃肠减压，补液纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱，应用抗生素，降温，救治休克等；术前备血。麻醉方式可选择气管内麻醉、喉罩麻醉或骶麻加基础麻醉。麻醉后再次进行腹部检查，此时患儿安静，腹肌柔软，套叠肿块更易触及，少数患儿麻醉后，套叠可自行复位。若腹块消失，须再次注气灌肠或超声诊断。手术方式可选择①腹腔镜观察下盐水复位：有报道空气或钡灌肠操作复位不成功者，可在腹腔镜观察下继续复位。仍不成功，将改为开放性手术。②开放手术疗法：切口一般多采用右腹横切口，其优点在于术中暴露好，术后伤口裂开机会较少。如肿块已退至回盲部者可选用右侧麦氏切口。切开腹膜后，以右手顺结肠走向，探查套叠肿块。将套叠肿块提出切口，由远而近将套入肠管挤压复位，如遇回结肠套叠，在肿块退出回盲瓣后仍须继续挤推至完全脱套为止。在复位过程中，切忌由近端牵拉，以防浆膜破裂或拉断肠管。复位后的肠管常见有肠壁水肿、淤血青紫，浆膜下小块出血或黑色区等征象，此时应使用温盐水纱布包裹该段肠管数分钟，或用0．5%利多卡因封闭肠系膜的血管周围，证实肠管活力良好后，可将肠管还纳腹腔。已有肠坏死不能整复者，应作肠切除一期吻合术。如果病情严重，患儿不能耐受肠切除手术时，可暂行肠造瘘或肠外置术。术中查明套叠类型，如有诱发因素，如憩室、息肉、肿瘤等，应予处理。阑尾套入受压榨时，可同时切除。手术后有肠造瘘和肠外置的患儿，待病情好转后再关闭肠造瘘或处理肠外置。

【第三次查房】 （手术后第一天）

住院医师：患儿非透视下空气灌肠失败后，急诊在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内有少量淡黄色渗出液，部分回肠略扩张，肠套叠包块位于右下腹，大小约5cm×3cm×3cm，肠套叠类型为“回回结”型肠套叠，套叠肠管复位后见肠管颜色略发红，未见肠坏死。用0．5%利多卡因10ml封闭肠系膜根部，将肠管送还腹腔。探查回盲部，见阑尾表面充血，切除阑尾。现患儿术后第1天，无发热，胃肠减压通畅，引出白色消化液约30ml。无腹胀，可自行排气、排便，已排黄色稀便。查体：腹软无压痛，未触及包块，切口敷料干燥无渗出。请上级医师指导下一步治疗。

主治医师：患儿已顺利实施了肠套叠复位术，术后恢复良好，现患儿可自行排气、排便，胃肠减压为少量白色消化液，今日可拔除胃管，开始腹部理疗。小儿肠套叠术后注意事项：①注意麻醉清醒前后的呼吸道通畅，防止误吸、窒息。②术后要注意及时减少或消除肠源性毒素的影响，尽快恢复肠蠕动，如持续胃肠减压、腹部理疗等。③注意纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，加强营养支持，可小量输注人体白蛋白、血浆，防止肠吻合口瘘的发生。④及时降温，防止高热、惊厥和中枢损害。⑤合理应用抗生素（主要针对肠源性大肠埃希菌等），防止腹腔和肺部感染。⑥术后要注意肠蠕动恢复后的饮食调节，逐步过渡到正常饮食。注意避免受凉、感冒，谨防肠套叠复套。

教授：小儿肠套叠的临床症状随着年龄而稍有不同，可分为2岁以下的婴儿肠套叠和儿童肠套叠两类。儿童肠套叠一般发展比较缓慢，呈亚急性肠梗阻表现，可伴有其他诱发因素，需相应处理。根据套入部最近端和鞘部最远端肠段部位将肠套叠分为以下类型。①小肠型，包括空空型、回回型和空回型。②回盲部，以回盲瓣为出发点。③回结型，以回肠末端为出发点，阑尾部套入鞘内，此型最多，占70%～80%。④结肠型。⑤复杂型或复套型，常见为回回结型，占肠套叠的10%～15%。⑥多发型，在肠管不同区域内有分开的两个、三个或更多的肠套叠。该患儿术中见肠套叠类型为回回结型肠套叠，此类肠套叠灌肠难以复位，需手术治疗。

【最后诊断】 急性肠套叠（回回结型肠套叠）。

【预后和随访】 患儿术后第4天出院。术后1个月复查：无腹胀及呕吐，进食良好，排黄色便，大便1～3次／天。腹部彩色多普勒超声检查：未见明显异常。

【评述及相关进展】 肠套叠是指近端肠管及其系膜套入邻近远端肠腔内的一种机械性肠梗阻，易发生绞窄，是婴儿时期最常见的急腹症之一。临床上多发生于肥胖健壮的2岁以下男婴，发病年龄以4～10个月为高峰期。本病终年可见，但以春末夏初发病较为集中。小儿肠套叠绝大多数为原发性，病因尚不明确，可能与以下因素有关。①肠道发育或功能不良：由于婴幼儿肠道功能尚不健全，饮食改变、添加辅食引起肠道蠕动紊乱；肠神经节发育不健全，远近端肠蠕动不协调；回盲部游离、活动度大；回肠末端淋巴组织增生、淋巴结肿大突入肠腔，形成了导致肠腔局限性增厚，使得肠蠕动功能紊乱。②病毒感染：肠系膜淋巴结肿大，造成肠管蠕动不协调；肠壁淋巴滤泡增生，肠壁相对增厚，肠环形肌舒张相对延迟，局部肠管相对处于痉挛状态，容易作为肠套叠的起点被推入远端肠腔内；血液中的毒性物质可以破坏肠蠕动的正常节律性，引起肠蠕动不协调。③肠管器质性病变：梅克尔憩室、过敏性紫癜、肠重复畸形、恶性淋巴瘤、肠息肉等可继发肠套叠。④肠道疾病：如肠炎、腹泻、寄生虫病等可诱发肠套叠。肠套叠的治疗应首选灌肠复位，灌肠方式可选择透视下空气或钡剂灌肠，B超下盐水复位等。若患儿存在灌肠复位禁忌证或者灌肠失败，可选择手术治疗，包括腹腔镜下复位术或者开放手术疗法等。

参考文献

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（徐 阳）