（一）心律失常分析中应注意的问题
1．对心律失常相关症状的评价 对病态窦房结综合征的诊断应注意如下。
（1）动态心电图24h的心搏总数、最高窦性心律、平均窦性心律、伴房性快速心律失常（慢－快综合征）、伴房室传导阻滞或过缓的逸搏（逸搏间期2s，提示双结病变）。
（2）诊断必须结合临床综合判断。分析心房颤动病人动态心电图时，要注意24h内的最长RR间歇以及伴有的临床症状、出现时间、临床用药和电解质情况综合分析。①长RR间期伴头晕、黑矇、晕厥者，应予重视给予治疗；②无症状而以夜间出现为主，白天活动心率≥130／min，则为干扰、隐匿传导和迷走神经影响的结果；③对应用洋地黄和控制心室率药物者，应结合24h平均心率及是否有室性心律失常决定用药。对于间歇性心房颤动的病人，心房颤动结束时恢复窦性搏动的第1个间期有助于我们评价患者的窦房结功能。在心房颤动的患者如果见到均齐的心室率可以见于以下几种情况：心房颤动三度房室传导阻滞伴交界性逸搏或室性逸搏心律；心房颤动转变为心房扑动呈等比例下传；心房颤动结束恢复窦性心律；心房颤动同时伴交界性心动过速或室性心动过速。对快速性心律失常应打印发做前后全貌心电图，标注发作时间、持续时间及终止方法，有助于心动过速的鉴别和临床意义分析。
2．心律失常的危险分层 持续室性心动过速、多形型室性心动过速、心室颤动等常可导致血流动力学异常，属复杂性或恶性室性心律失常。对室性期前收缩的危险分层应结合临床：有眩晕、黑矇症状者；有器质性心脏病，特别伴心功能不全者；室性期前收缩呈频发、多源、成对出现者，以及在急性心肌梗死或QT间期延长基础上发生的R－on－T现象，属高危情况。
（二）动态心电图诊断心肌缺血应注意的问题
1．注意体位、心动过速和干扰伪差引起的非缺血性ST段改变 体位性ST段改变可表现为ST段下移或ST段抬高，引起假阳性结果，其有下列特点。
（1）突然发生和消失，不伴胸痛和心律变化。
（2）同时影响同导联R波振幅。
（3）下移开始时常伴一过性基线粗大波动。
（4）持续时间可短为数秒，也可＞30min。
（5）对照不同体位心电图有助明确。动态心电图判定缺血性ST段改变应排除下列情况：左心室肥大、束支传导阻滞、药物影响（地高辛、三环类抗抑郁药）、心房颤动、心房扑动。
2．不断完善心肌缺血诊断标准 目前无统一标准。1999年ACC／AHA动态心电图指南中建议将“三个一”标准中间隔时间从≥1min改为≥5min，更符合临床心肌缺血发生规律。2003年北京动态心电图学术会补充意见如下。
（1）心肌缺血性ST段改变持续时间≤30min（即＞30min可排除缺血性ST段改变）。
（2）缺血性ST段下移80%伴有心率加快，并随（缺血加重）ST段下移加重，心率进一步加快，ST／HR比值趋向稳定。
（3）缺血性ST段下移伴有胸痛、心律失常是缺血性ST段下移的特点。
3．注意无痛性心肌缺血 无痛性心肌缺血是冠心病最常见的缺血表现，为有症状心肌缺血的3～4倍。动态心电图是发现无痛性心肌缺血的重要方法，在应用中应注意：无痛性心肌缺血的诊断必须在确诊冠心病的前提下；必须排除非缺血性ST段改变。
4．运动试验与动态心电图检测心肌缺血的比较
（1）动态心电图检测的心肌缺血阈值低（缺血阈值：ST段下移1mm时的心率，阈值越低提示冠状动脉病变越重），运动试验阳性者，动态心电图检测仅有25%～30%证实有缺血存在。
（2）运动试验检出的心肌缺血的程度与动态心电图检测缺血发生的频率和持续时间明显相关。
（3）动态心电图对冠心病无症状心肌缺血有特殊的诊断价值，并且能对心肌缺血作出定量分析，有助于指导治疗和评价预后。
5．心肌缺血总负荷的应用 心肌缺血总负荷是对冠心病心肌缺血的定量分析，对判断预后和指导治疗均有一定意义，其应用时应注意：心肌缺血总负荷与其后冠状动脉事件明显相关；从理论上讲心肌缺血总负荷有助于评估干预疗效。但实际上每天都可因情绪和生活状态的较大变化，使动态心电图记录评价疗效十分困难。
（三）分析起搏动态心电图注意的问题
在分析起搏动态心电图时需要注意以下几点。
1．起搏器的工作方式。
2．起搏器工作的基本参数。
3．起搏器的一些特殊参数，如模式转换心房率，最大传感器驱动频率等。
4．起搏器置入的时间。
（四）分析动态心电图心率变异性注意的问题
心率变异性是由交感神经和副交感神经的共同作用决定的，其不仅是自主神经活动的指标，也是评价心肌梗死患者猝死、糖尿病神经病变、充血性心力衰竭等的敏感指标。目前认为，急性心肌梗死存活者的心率变异性是预测长期预后的一个有价值的指标。也有研究认为，心率变异性是充血性心力衰竭病人心脏性死亡的独立预测因素。影响心率变异性的因素很多，因此，这种预测同时具有很大的不确定性。在分析中应注意以下几点。
1．在时域分析中以长时程24h为宜，特别是急性心肌梗死后的判断不宜取任意时间段分析。如观察药物反应或心律失常发作前后变化，则可根据需要取不同的时段，计算几何法指标，时间不得少于20min。各项指标不能相互取代。
2．在频域分析中长程和短程分析应严格区分，根据研究内容正确选择长程或短程分析，两者不能互相取代，两者所得的结果也不能比较。
3．采样频率应在250～500Hz，短程分析采样过程中最好避免期前收缩、漏搏等情况。
（许 琳）
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