二叶主动脉瓣

先天性二叶主动脉瓣（congenital bicuspid aortic valve）是成年人先天性心脏病中最常见的类型之一，是先天性主动脉瓣狭窄的主要类型。见于1%～2%的人群，男多于女。由于超声心动图的发展，其检出率增加。单纯的二叶主动脉瓣出生时瓣膜功能正常，无交界处融合和狭窄，患者无任何症状体征。由于瓣叶结构的异常，即使正常的血流动力学也可引起瓣膜增厚、钙化、僵硬及瓣口狭窄。主动脉缩窄是本病常见的并发畸形。

【概述】

主动脉瓣及其上、下邻近结构的先天性发育异常有较多类型，但在成年人中以二叶主动脉瓣最为常见。由于二叶主动脉瓣在出生时瓣膜功能一般常有渐进性钙化增厚而导致主动脉瓣狭窄，另一方面二叶瓣也可由于瓣环发育不匹配而出现主动脉瓣关闭不全。其有两种类型：对称型（解剖二叶瓣）和非对称型（功能二叶瓣）。前者有两个大小相同的瓣叶和2个主动脉瓣窦组成，后者有二叶瓣但有3个窦，其中2个窦靠近由大小不同的2个瓣叶通过未开放的交界连接而成的融合瓣，融合瓣较对侧瓣叶大，因此称非对称型。不同的瓣膜解剖结构在瓣膜成形术后的预后不同，对称型可通过功能交界处的撕裂而扩大瓣口，效果较好，而非对称型在功能交界处的撕裂的同时，联合瓣也常常被撕裂，易并发关闭不全，影响效果。二叶瓣畸形易并发感染性心内膜炎。二叶主动脉瓣畸形与主动脉根部病变——中层囊性坏死有着内在的联系，可合并存在。后者可表现为主动脉根部动脉瘤或突发主动脉夹层。前者多见于老年人，后者常发生于较年轻的患者。

成年人主动脉瓣口≥3．0cm2，当瓣口面积减少50%时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口面积≤1．0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。当瓣口的二叶瓣功能正常时无血流动力学异常，一旦出现瓣膜狭窄或关闭不全则可出现相应的血流动力学变化。前者以左心室压力负荷增加及心排血量减少为特征。另外左心室舒张末期压力升高和舒张期的缩短导致了心内膜下冠状动脉血流减少，瓣膜狭窄严重者，冠状动脉血流减少导致在运动时甚至安静状态下心内膜下局部心肌缺血，进而导致室性心律失常、晕厥或猝死；后者以主动脉反流及左心室容量负荷增加为主要病理生理改变。

【诊断要点】

1．临床表现　瓣膜功能正常时可无任何症状体征，多因发现心脏杂音而就诊。症状出现较晚，呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征。

（1）呼吸困难：多为劳力性呼吸困难，继续发展可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及咳粉红色泡沫样痰、发绀等。

（2）心绞痛：常由运动诱发，休息后可缓解。主要是由于心肌缺血所致，极少数是由于瓣膜的钙质脱落栓塞冠状动脉引起。

（3）晕厥或近乎晕厥：是最严重的临床症状，多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，主要是由于脑缺血引起。晕厥的发生机制可能是以下因素引起体循环动脉压下降，致使脑缺血所致。①运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的增加；②运动使心肌缺血加重，左心室收缩功能下降，心排血量减少；③运动时左心室收缩压急剧上升，过度激活室内压力感受器通过迷走神经纤维兴奋血管减压反应，导致外周血管阻力减低；④运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回流减少，影响心室充盈，左心室搏血进一步减少所致；⑤休息时晕厥可由于心律失常（心房颤动、房室传导阻滞或心室颤动）导致心排血量骤然减少所致。晕厥或近乎晕厥见于1／3的有症状的患者。其他常见的症状有易疲劳、运动后耐力差，部分由于左心室功能异常而表现为充血性心力衰竭，严重者发生猝死。主动脉瓣二叶畸形易并发感染性心内膜炎，可出现发热、心力衰竭恶化、栓塞等表现，在主动脉瓣的感染性心内膜炎中，最多见的基础心脏病就是二叶瓣畸形。

胸骨右缘第2胁或左缘第3肋间收缩期喷射性杂音是二叶主动脉瓣最特征性的体征，为吹风样粗糙、递增－递减性，主要向颈动脉、也可向胸骨左下缘传导，常伴震颤。狭窄越重，杂音越长。左心衰竭时杂音减弱或消失。杂音强度随每次搏动之间的心搏量不同而改变。如合并主动脉瓣关闭不全时，可听到舒张期反流性杂音。第一心音正常，第二心音主动脉瓣成分减弱或消失，严重狭窄者可呈逆分裂。有时可听到第四心音，是由于肥厚的左心房强有力收缩产生。动脉脉搏上升缓慢、细小而持续，在晚期收缩压和脉压均下降。在严重的主动脉瓣狭窄患者，同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟。心尖搏动相对局限、持续有力，左心室扩大时可向左下移位。

常见并发症有：①心律失常：心房颤动多见，可使临床症状迅速恶化，出现严重低血压、晕厥或肺水肿。也可因钙化侵及传导系统出现房室传导阻滞；心肌缺血致室性心律失常，引起晕厥或猝死。②心脏性猝死：多发生于有临床症状者。③感染性心内膜炎。④体循环栓塞。⑤心力衰竭：以左心衰竭为主，因病情进展快，终末期的右心衰竭少见。

2．实验室和器械检查

（1）心电图：对二叶主动脉瓣本身并无诊断价值，重度狭窄者有左心室肥厚伴劳损和左心房增大的改变，可有各种心律失常的表现。

（2）X线检查：心影正常或左心室增大，左房影也可增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张，有时可见到主动脉瓣钙化，晚期可有肺淤血征象。

（3）超声心动图：是诊断二叶主动脉瓣最直接、最可靠的检查方法，对伴有的瓣膜狭窄或关闭不全的状况，亦可作出明确判断，还可提供心腔大小、左心室肥厚及功能等多种信息。M型超声心动图诊断本病不敏感和缺乏特异性。二维超声心动图探测主动脉瓣异常十分敏感，可清楚显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化，收缩期活动度、交界处融合、瓣口大小及形状和瓣环大小等瓣膜结构，但不能准确定量狭窄程度。连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨膜压差以及瓣口面积，瓣口面积＞1．0cm2为轻度狭窄，瓣口面积0．75～1．0cm2为中度狭窄，瓣口面积＜0．75cm2为重度狭窄，所得结果和心导管检查相关性良好，可作为术中和术后随访的主要检查方法。

（4）心导管检查：仅用于拟行介入或手术治疗患者，测定跨瓣口面积、判断反流程度等。最常用的方法是通过左心双腔导管同步测定左心室和主动脉压，或单腔导管从左心室缓慢外撤至主动脉连续记录压力曲线；如左心导管难以通过狭窄的主动脉瓣口，则可用右心导管经右心穿刺室间隔进入左心室与主动脉内导管同步测压。计算左心室－主动脉收缩期峰值压力差，平均压差＞50mmHg或峰值压差＞70mmHg为重度狭窄，是介入或手术干预的标准，还可由此计算出瓣口面积。

3．诊断及鉴别诊断　典型的主动脉狭窄杂音时，诊断较容易；对临床上表现为孤立的主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全的成年患者应考虑本病的可能，根据超声心动图所见可以确诊。

对于已确定为主动脉二叶瓣畸形患者，无论有无瓣膜功能不全，当突发剧烈胸痛症状时，应考虑主动脉夹层的可能。

鉴别诊断方面，主要应与风湿性瓣膜病及肥厚性梗阻性心肌病鉴别，鉴别诊断也主要依赖于超声心动图的检查。

【治疗】

单纯二叶主动脉瓣畸形的预后取决于并发的功能障碍的程度。此外，本病易患感染性心内膜炎，病情可因此急剧恶化，所以对于有适应证的患者及时给予介入或手术治疗还是很必要的。对瓣膜成形术与外科瓣膜切开术治疗主动脉瓣狭窄进行对照研究，得到的结果相似。判断适应证所需的资料主要来源于超声心动图。

指南中强调，对于二叶主动脉瓣疾病，目前还没有明确的药物治疗方法能阻止其自然病程，或者抑制主动脉瓣的钙化。β受体阻滞药是被推荐的能延缓或阻止主动脉根部分扩张或者进展的药物之一，但这种效应仅在马方综合征或急性主动脉夹层的患者中得到证实。因此，在高血压患者中应慎重地减少后负荷，减低收缩压，降低左心室壁的张力，延缓左心室的扩大和功能失调，但必须平衡减少舒张期冠状动脉灌注的危险。目前，没有明确的证据表明后负荷减轻能降低主动脉的反流量，或者减轻主动脉瓣膜置换的必要性。他汀类药物可能减慢获得性或钙化进展的主动脉瓣狭窄，有望成为在主动脉钙化、主动脉狭窄或主动脉反流进展之前早期治疗二叶主动脉瓣病变的药物。目前，尽管没有临床证据证实他汀类药物在二叶主动脉瓣疾病中治疗的意义，但治疗那些动脉粥样硬化高危因素的患者是合理的。

不推荐PABV术作为老年人主动脉瓣膜置换的替代治疗，但某些年轻患者可能例外，可以到具有主动脉瓣成形术治疗经验的中心进行治疗。

1．非手术介入治疗（PBAV） PBAV用于治疗儿童与青少年主动脉瓣狭窄始于1983年。目前虽已成功应用于初生婴儿的主动脉瓣狭窄，但从总的来说由于球囊导管须由股动脉逆行通过狭窄的主动脉瓣口，操作上难度较大，且术中并发症较多，远期疗效也不十分理想，总的推广应用和疗效评价低于PBPV。

（1）适应证（主要指先天性者）

①先天性主动脉瓣膜型狭窄有症状者：心绞痛、晕厥，劳力性呼吸困难。

②狭窄程度：导管检查显示左心室／主动脉压力峰值梯度≥50mmHg，为介入治疗指征。

③无症状的青少年和年轻成年人，休息或运动时出现左胸导联ST段或T波异常，导管检查显示左心室／主动脉压力峰值梯度≥60mmHg。

④在无症状主动脉瓣膜狭窄、从事竞争性运动的青少年或年轻成年人，或即将准备妊娠的妇女或年轻成年人，导管检查显示左心室和（或）主动脉压力峰值梯度≥50mmHg，也是行PABV术的适应证。

⑤外科瓣膜切开术后再狭窄。

⑥新生儿或婴幼儿严重瓣膜型狭窄，伴充血性心力衰竭者，可作为缓解症状的治疗手段，推迟外科手术时间。

（2）禁忌证：①先天性主动脉瓣狭窄伴有主动脉及瓣膜发育不良者；②合并中度或重度主动脉瓣反流者；③严重钙化性主动脉瓣狭窄；④无症状的青少年和年轻成人，导管检查显示左心室／主动脉压力峰值梯度＜40mmHg，心电图无异常，不推荐行PABV手术。

（3）方法

①基础设施及耗材：采用大型数字减影C形臂X线机，各种类型扩张球囊导管。术中一般常规给予肝素，可静脉给予肝素（100U／kg），如术程超过1h，每小时追加500～1 000U。可选择全身麻醉或局部麻醉，采用全身麻醉是为了避免瓣膜扩张过程中，因心排血量严重下降或冠状动脉灌注不足所致心肌缺血性疼痛而引起躁动，可选用异丙酚和芬太尼静脉应用。

②基本步骤

第一，导管入路：一般通过股动脉插入，可选用9～11F的动脉鞘。如果导引钢丝很难通过逆行途径到达左心室，可选用股静脉入路顺行途径完成：先通过短鞘插入导管探查未闭合的卵圆孔，如无则更换长鞘穿刺房间隔。给予肝素抗凝（100U／kg），保持ACT＞200s。

第二，插入导丝，使其通过主动脉瓣口滑入左心室，推送导管至左心室，通过导管同步记录左心室与狭窄后的主动脉压力或回撤连续记录可以获得精准的压力阶差。应用双导管或特殊的多管腔导管可以进行同步记录。如通过测量外周动脉压所得的压力阶差可能会被人为地降低，影响测量结果。一般通过导管测量的压力阶差常较普勒超声心动图的测量值稍低，可能受术中麻醉或镇静的影响有关；心排血量比完全清醒状态下行UCG检查测到的值要低，在同样瓣口面积下，导管压力阶差降低，所以，多普勒所测的压力阶差多用于判断适应证，而导管在术前与术后测得的压力阶差的变化则作为评价疗效的即时指标。同时通过准确的同步记录左心室、升主动脉压力以及准确的心排血量，应用格林公式计算出主动脉瓣口面积，是判断适应证的最佳标准和评估成形术成功与否的最佳指标。

第三，于主动脉根部注入造影剂行双向主动脉造影，以测量主动脉瓣环、判定主动脉瓣口位置、了解是否存在主动脉瓣关闭不全，并据此选择球囊的合适直径和长度。球囊直径尽可能小（不能超过主动脉瓣环的直径，可先选用相当于主动脉瓣环直径90%的球囊），充盈迅速，伸展幅度要宽。理想的球囊长度是安全地跨过主动脉瓣而不触及到二尖瓣腱索，因此球囊长度与直径的合适比例为≥3，决不能＜2，以达到成形术后最大程度地降低压力阶差，同时所引起的主动脉瓣关闭不全程度最小，至少压力阶差降至适应证标准以下。必要时可采用双球囊技术（经双侧股动脉分别导入双球囊导管至主动脉瓣，双球囊同时充盈膨胀）完成主动脉瓣扩张，可更有效地扩张主动脉瓣狭窄和减少主动脉瓣关闭不全的发生。

第四，更换J形交换导丝，送至左心室心尖部，并沿其导入合适的球囊导管，以避免球囊扩张误伤及二尖瓣。依据球囊上的不透光标志及造影的参考图像，将球囊骑跨于主动脉瓣的合适位置，逐渐充盈球囊，在完全充盈之前根据需要可再细微地调节球囊至合适位置，之后要尽可能保持球囊稳定在瓣膜处，避免来回移动，损伤瓣叶和周围组织。一旦狭窄瓣膜所致的“腰”征消失，立即迅速抽空球囊。为减少或避免球囊在充盈过程中的移位，可使用以下方法：使用硬度较高的配套导管和导丝、双球囊技术、腺苷诱导短暂的心室停搏或快速右心室起搏，后两者预防移位的有效率可达100%。

第五，在导丝引导下撤出球囊导管，更换诊断导管，然后撤出导丝，测量跨瓣压力阶差；再次测量此时的心排血量，计算扩张后的主动脉瓣口面积。重新行主动脉造影，评估瓣口扩大程度及主动脉瓣关闭不全程度。

第六，撤出所有导管，局部压迫止血、包扎，送入监护病房24h。

（4）并发症：①术中球囊扩张阻断主动脉引起血流动力学障碍及（或）心律失常，特别在婴幼儿死亡率较高；②股动脉损伤；③导致主动脉瓣关闭不全或残余狭窄；④球囊压迫传导束引起左前分支传导阻滞或完全性左束支传导阻滞，多为自限性，无须处理；⑤损伤主动脉瓣或二尖瓣。

（5）疗效及预后：球囊扩张术后，即刻压力阶差可明显下降，短期疗效良好；但中期疗效则显示再狭窄、严重的主动脉瓣关闭不全和需要再次介入治疗的发生率较高，有14%的患者在两年内需行外科瓣膜置换术。

2．手术治疗　主动脉瓣膜修补和（或）置换及主动脉根部置换：对于有瓣膜狭窄且有相应症状，跨瓣压力阶差≥50mmHg时，宜行瓣膜切开或换瓣手术；对于瓣膜关闭不全，心脏进行性增大者，应考虑换瓣手术治疗。

（1）适应证（主要指先天性者）

①对严重的主动脉瓣狭窄或慢性主动脉瓣膜反流而言，当患者需要施行冠状动脉旁路移植手术、主动脉手术以及其他瓣膜病的手术时。

②严重主动脉瓣狭窄患者伴左心室收缩功能不全（射血分数＜50%）时。

③严重主动脉瓣反流的青少年和年轻的成年人，出现症状进行性加重，左心室收缩功能不全不断加重（射血分数＜50%）或左心室不断扩大（左心室舒张末期内径为正常人的4个标准差）。

④升主动脉内径超过5cm，或进行性扩张，每年超过5mm，有行外科修补或置换升主动脉的适应证。

⑤严重的主动脉瓣反流而无临床症状的患者，左心室收缩功能正常（射血分数≥50%）但有严重的左心室扩大（左心室舒张末期内径超过75mm或收缩末期内径超过55mm），推荐行主动脉瓣膜置换。

⑥中度主动脉瓣膜狭窄，施行冠状动脉旁路移植手术，或其他心脏、主动脉根部的手术时，有行外科主动脉瓣修补或置换的适应证。

⑦活动耐量下降的严重主动脉瓣狭窄；进行性加重的主动脉瓣狭窄或反流；中度钙化主动脉瓣狭窄进行冠状动脉旁路移植手术以及其他心脏手术时；非常严重的主动脉瓣狭窄［瓣膜口面积＜0．6cm2和（或）左心室／主动脉压力峰值≥60mmHg］其他手术条件合适的；中度的主动脉瓣膜反流经历冠状动脉旁路移植手术以及其他心脏手术时；严重的主动脉膜反流，左心室舒张末期内径超过70mm或收缩末期内径超过50mm，运动耐量进行性下降，血流动力学异常时。以上情况均是无症状患者行主动脉瓣膜转换的适应证。

⑧成年人主动脉瓣狭窄或主动脉瓣膜反流伴有升主动脉扩张（内径超过45mm），是主动脉瓣膜修补的适应证。

⑨成年人主动脉瓣狭窄合并升主动脉内径进行性增大；推荐行主动脉根部置换的中度主动脉瓣反流。以上情况均是行早期外科手术治疗的适应证。

（2）禁忌证：①没有适应证的成年人无症状主动脉瓣狭窄行主动脉瓣膜置换不能防止猝死的发生；②正常左心室大小和左心室功能正常的无症状患者不推荐行主动脉瓣置换。

【最新进展和展望】

鉴于经皮球囊瓣膜成形术的中远期疗效的不甚满意以及外科瓣膜手术治疗的创伤性，随着介入技术和器材的飞速发展，经导管主动脉瓣置换术逐渐崭露头角，对于无手术条件的主动脉瓣狭窄患者是一种新的有效的治疗方法。

经导管瓣膜置换术最早出现于1965年，1985年第一例球囊主动脉瓣成形术应用于不适合外科手术的患者，能有效缓解心力衰竭症状，但疗效持续时间小于1年。随着支架技术的发展，经皮治疗瓣膜病进入一个新的发展阶段。经过动物实验的阶段，于2002年第一例不宜外科手术的老年主动脉瓣狭窄的患者的经皮瓣膜置换术获得成功，之后临床已在一些严重的终末期主动脉瓣狭窄患者中施行，结果非常令人鼓舞。