动脉间隔缺损患者活多久

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是左右心房间隔缺损所致的先天性心脏病，占先天性心脏病的5%～10%，女性多于男性，男女之比为1∶2，且部分有家族遗传倾向。ASD也是在成年人中最常见的先天性心脏病。

【概述】

房间隔缺损是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。房间隔缺损一般分为原发孔缺损（primum atrial defect）和继发孔缺损（se－cundum atrial septal defect），前者实际上属于部分心内膜垫缺损，常同时合并二尖瓣和三尖瓣发育不良；后者为单纯房间隔缺损（包括卵圆窝型、卵圆窝上型、卵圆窝后型以及单心房）；其中继发孔缺损约占75%、原发孔缺损约占15%。另外还有两种少见的特殊类型：即位于上、下腔静脉进入右心房的位置称静脉窦型缺损（5%～10%）和位于冠状静脉窦称冠状静脉窦缺损（＜1%）。

房间隔缺损对血流动力学的影响主要取决于分流量的多少，通常由于左心房压力高于右心房，所以形成左向右的分流。分流量的多少除缺损口大小之外，更重要的是取决于左、右心室的顺应性。如果左心室顺应性降低，其充盈压力增大从而使左心房压力增高，将导致左向右分流量增加。

左向右分流必然使肺循环血流量（Qp）超过体循环血流量（Qs），一般以Qp／Qs＜2∶1者称之为小房间隔缺损，而Qp／Qs＞2∶1者为大房间隔缺损。ASD使右心容量负荷增加，持续的肺血流量增加导致肺淤血，肺血管顺应性下降，从功能性肺动脉高压发展为器质性肺动脉高压，右心系统压力随之持续增高，使原来的左向右分流逆转为右向左分流而出现青紫。

【诊断要点】

1．临床表现　房间隔缺损大小不同所引起的症状和预后差别很大，除非巨大房间隔缺损，否则早期很少出现症状，很小的缺损可以毫无症状也不影响患者的寿命，但缺损很大者如单心房患者往往很早出现症状，如不及时手术难以活到成年。

单纯房间隔缺损者在儿童期大多可无症状，随年龄增长症状逐渐明显，其中活动性呼吸困难为主要表现，继之可发生室上性心律失常，特别是心房扑动、心房颤动而使症状加重。有些患者可因右心室慢性容量负荷过重而发生右心衰竭。晚期有15%患者因重度肺动脉高压出现右向左分流而有轻至中度发绀，于劳累后加重，逐渐出现杵状指（趾），常伴有气急、乏力、头晕等不适；以后可出现右心衰竭的相关症状，并形成艾森门格综合征（Eisenmenger syndrome），称之为肺动脉高压性右向左分流综合征。该综合征在先天性心脏病手术尚未普及的年代较为多见，近年来已逐渐减少。也有反复性脑梗死发生的病例报道，其原因可能是静脉系统的小栓子，通过房间隔缺损进入左心，然后进入脑动脉致脑梗死。一般随年龄增长病情逐渐恶化，死亡原因常为心力衰竭，其次为肺部感染、肺动脉血栓形成或栓塞。

房间隔缺损的杂音很轻，不易听到，常在学龄期查体时才被发现，体格检查最典型的体征为肺动脉瓣区第二心音亢进且呈固定分裂，并可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音，此系肺动脉血流量增加，肺动脉瓣关闭延迟并相对狭窄所致，而非左向右分流的血流经由房间隔缺损口所产生。如出现艾森门格综合征时，体征显示胸骨左缘第3～4肋间有明显搏动，心浊音界明显增大，原有的左向右分流的杂音减弱或消失；肺动脉瓣第二心音亢进、分裂，以后可出现舒张期杂音，为肺动脉高压致肺动脉瓣关闭不全所致；胸骨下段偏左部位可闻及收缩期反流性杂音，是相对性三尖瓣关闭不全所致。

2．实验室和器械检查

（1）心电图：典型病例所见为右心前区导联QRS波呈rSr’，或rSR’，或R波伴T波倒置，电轴右偏，有时可有P－R延长。后期可有右心室肥大劳损、右心房肥大的心电图表现。

（2）X线检查：可见右心房、右心室增大，肺动脉段突出及肺血管影增加。透视下可有肺门舞蹈现象。

（3）心导管检查：典型病例不需要行心导管检查。当疑有其他合并畸形，或需测定肺血管阻力以判断手术治疗预后时，应进行右心导管检查。根据房室水平压力及血氧含量的测定并计算分流量以判断病情。当出现艾森门格综合征时，心导管检查除可见原有畸形外，还可确定双向分流或右向左分流。导管检查对本综合征有一定危险，因已无手术指征，一般不行此项检查。

（4）超声心动图：是临床明确诊断最可靠和最常用的检查项目，对大部分房间隔缺损可明确诊断，或可借助于声学造影、食管超声明确诊断。二维心脏彩超可显示房间隔缺损的位置及各个边缘，除可见肺动脉增宽，右心房、右心室增大外，剑突下心脏四腔图可显示房间隔缺损的部位和大小。彩色多普勒可显示血流的分流方向，并可测定左、右心室排血量，从而计算出Qp／Qs值。后期可出现肺动脉扩张及相对性肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全的表现，提示合并艾森门格综合征。如图7－1所示。

图7－1 图A为一例ASD患者经胸二维心脏彩超，结果显示房间隔水平回声中断并有左向右分流束；图B为经食管超声

3．鉴别诊断　典型的心脏听诊、心电图、X线表现可提示房间隔缺损存在，超声心动图可以确诊。ASD应与肺静脉畸形引流、肺动脉瓣狭窄及小型室间隔缺损等鉴别。当发展致艾森门格综合征时，应与法洛四联症相鉴别。

【治疗】

治疗主要是应用介入或手术的方法封堵缺损的房间隔，从根本上纠正血流动力学紊乱，达到根治的目的。外科开胸手术修补房间隔缺损安全、有效，但手术仍有一定的并发症及遗留手术瘢痕等问题。药物治疗只用于临床出现心律失常或心力衰竭的、拒绝手术的患者或无手术适应证的患者。

若患者发生心房颤动，应在适当抗凝治疗后进行心脏复律以恢复窦性心律；若患者通过药物或介入方法无法维持窦性心律，推荐进行心室率控制及抗凝治疗。对于一些分流量小，没有任何症状以及右心室大小正常的小ASD患者不需要药物治疗，但通常需要评估患者的症状、尤其是有无心律失常，以及可能发生的反常栓塞事件等，每2～3年进行超声心动图的随访，评估右心室的大小、功能以及肺动脉的压力。大ASD可能导致肺动脉高压，而药物治疗肺动脉高压仅推荐用于那些不可逆的肺动脉高压以及不适合关闭ASD的患者。

有或无症状的右心房及右心室扩大患者，或当出现反常栓塞，或直立性低氧血症时，均应通过介入或手术闭合ASD。

1．非外科手术的介入治疗（房间隔缺损封闭术）

1976年有报道应用双伞状堵塞器封闭ASD成功，但仍有封闭不全、操作困难等问题。此后几经改进，至20世纪90年代以后，研制出“纽扣”式补片装置，简化了操作，手术更为安全有效。

（1）适应证：①有手术指征的ASD患者符合以下条件者可经导管行介入封闭术：a．ASD缺损最大伸展直径＜30mm；b．缺损上下房间隔边缘不少于4mm；c．房间隔的整体直径应大于拟使用的补片直径。②外科修补术后残留缺损。

（2）禁忌证：①已有右向左分流者；②多发性房间隔缺损；③合并有其他需外科手术的先天性心血管畸形。

（3）手术方法

①基本设施和耗材：采用大型数字减影C形臂X线机；一般用经胸心脏彩超（TTE）指导，但经食管心脏超声（TEE）能够更好地看清缺损的边缘和缺损与周围重要结构的关系，提高在导管室内进行ASD封堵术的安全性和成功率。因此，在有条件的医院应选用TEE；各种类型封堵器；2%利多卡因局部麻醉；穿刺成功后全身肝素化（100U／kg），如术程超过1h，每小时再追加500～1 000U。

②基本步骤：a．穿刺股静脉并置入血管鞘。b．建立股静脉—右心房—房间隔缺损—左心房—肺静脉轨道。c．由股静脉侧沿轨道输送长鞘至左心房。d．在超声监测下应用球囊准确测定ASD直径，据此值选择封堵器大小，是重要步骤之一，因术前TTE测值与术中球囊导管测值相关性良好，有经验的医师也可省略此步骤。ASD封堵器腰部直径应比球囊测量的房间隔缺损伸展直径大1～2mm，如房间隔缺损边缘较薄，主动脉侧无边缘，封堵器直径应比伸展直径大4mm。对直径＞34mm的房间隔缺损，可根据超声测量的缺损直径加4～6mm，其封堵器有双盘型、细腰大边型、卵圆孔未闭封堵器等。e．通过输送长鞘送入封堵器试封堵；释放封堵器左心房盘后，回撤整个递送系统使左心房盘与房间隔相贴，固定输送导丝，回撤外鞘管，释放出封堵器的腰部及右心房盘，并抖动输送导丝证实封堵器位置稳定与否，经心脏彩色超声和透视证实封堵器位置合适，对边缘周围重要结构如上腔静脉、下腔静脉、房室瓣和主动脉根部无影响后，再释放封堵器。f．撤出所有导管、局部压迫止血、包扎。

③术后处理：术后均应静脉使用抗生素3d预防感染，给予低分子肝素钙3d，后给予口服阿司匹林3～5mg／（kg·d），疗程6个月。术后24h，1、3、6个月复查超声心动图及心电图进行随访，观察封堵器形态，残余分流情况及有无并发症。

（4）并发症：①残留分流，即补片未能完全覆盖缺损口；②严重并发症如封堵器脱落，可即刻行急诊外科手术，取出封堵器；③若封堵器过大骑跨于房室瓣之上，使二尖瓣前叶、三尖瓣隔叶活动受限致瓣膜关闭不全；④异位栓塞，为补片部分或全部脱落进入肺循环或体循环，为严重并发症；⑤血管并发症及感染；⑥机械性溶血少见。

（5）疗效及预后：经血管介入ASD封闭术，目前属于较成熟的技术，但其适应证仍有限。术后残余分流等问题尚有待进一步研究，但总的发展前景是乐观的。

2．手术治疗　对所有单纯房间隔缺损已引起血流动力学改变，即已有肺血增多征象、右心房室增大及心电图表现者均应手术治疗。治疗先天性心脏病的经典术式是胸骨正中切口心内直视手术，术野显露良好，可避免对肺的挤压和损伤，利于术后肺功能的恢复。但其切口长，需要纵劈胸骨，出血较多，切口易留瘢痕。现可在双肺通气及胸腔镜下操作心脏手术，创伤小，但技术要求高，是外科发展的一个方向。

患者年龄太大、已有严重肺动脉高压者手术治疗应慎重。如已出现明显艾森门格综合征者，已无手术矫治可能，有条件者可行心肺联合移植。

3．药物治疗　主要是针对于合并肺动脉高压患者的辅助治疗。由于血管收缩在肺血管中膜肥厚中所起的重要作用，而血管扩张药可以降低肺血管阻力、减轻心脏负荷、增加心排血量、逆转肺血管病变，因此血管扩张药物是内科治疗先心病（CHD）合并肺动脉高压（PH）的主要方法。

（1）钙通道阻滞药：为主要作用于血管平滑肌的钙通道阻滞药，对外周血管和肺血管都具有较强的扩张作用，可使CHD患者肺血管阻力及肺动脉压力下降。然而，钙通道阻滞药具有负性肌力作用，多数CHD患儿不能长时间耐受，限制了它的临床应用。

（2）前列腺素类药物：为血管内皮花生四烯酸，包括前列地尔（PGE）和前列环素（PGI）等，此类药物可通过G蛋白途径，激活腺苷酸环化酶，引起血管扩张，还可降低肺血管阻力、改善右心功能，提高患者静脉血氧饱和度、运动耐量及远期生存率。同时，前列腺素类药物具有抑制炎性介质释放及抑制血管平滑肌增生作用，但由于其半衰期短（2～3s），需持续静脉微泵给药。曲前列素钠作为新型的前列环素类药物，可皮下注射或静脉内注射，已获FDA批准，并被美国胸科医师学会（ACCP）推荐为一线治疗药物，具有效果好、使用方便的特点，该药适用于Ⅱ级PH的患者；而伊洛前列素适用于较晚期的Ⅲ级PH者的治疗；依前列醇（前列腺环素）则适用于Ⅳ级PH者，但不推荐作为Ⅳ级PH患者的一线药物。

（3）磷酸二酯酶抑制药（PDE）：通过阻止磷酸二酯酶降解，使血管平滑肌细胞内cAMP的含量增加，从而减少了肌浆网钙离子的释放，使血管平滑肌舒张，PDE－3制剂主要有氨力农、米力农。此类药物可降低肺动脉压力及肺血管阻力，增加心排血量，改善心室舒张功能，且不增加心肌氧耗量。近年有报道一种高选择性磷酸二酯酶抑制药（PDE－5）西地那非（商品名：万艾可）、伐地那非（艾力达）和他达拉非（艾希力）可以提高PH患者的血氧饱和度和运动耐量，具有副作用小的特点，比较安全有效地控制PH。

（4）腺苷：其作用机制是直接抗交感神经和作用于血管内皮细胞及平滑肌细胞的腺苷A2受体而产生扩血管效应，可降低肺血管阻力指数、肺动脉收缩压及平均压，对体循环影响小。但该药外周循环中失活很快，需肺血管途径给药，因此临床使用较少。

（5）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：此类药物有快速而温和的肺血管扩张作用，长期用药血流动力学指标显示肺血管阻力持续下降。当仅有PH而无心力衰竭，以及左向右分流型先天性心脏病发展到梗阻性PH阶段时，则不宜使用。

（6）内皮素受体拮抗药：内皮素是PH发病的重要介质。内皮素受体拮抗药波森坦（bosatan）作为代表性药物在治疗PH时能有效降低肺动脉压力，改善PH患者的生活质量，延长寿命并且安全有效，是一种很好的治疗手段。该类药物与西地那非共同被ACCP推荐作为治疗较早期的Ⅲ级PH的治疗药物。

（7）其他：一氧化氮（NO）吸入疗法可改善CHD合并PH患者肺血流动力学和通气／血流比值，降低PH危象发生。也有报道辛伐他汀能改善PH患者心功能、使右心室收缩压降低而无明显不良反应。

【最新进展和展望】

指南中提出，针对成年人先天性心脏病合并肺动脉高压者，为重塑肺血管床、改善肺动脉瓣膜反流，目前临床上已开始使用了一些外科或介入治疗方法以限制肺血流，但病例资料和经验仍非常有限。