中毒性休克综合征（toxic shock syndrome，TSS）是一类起病急骤、进展迅速，以发热、皮疹、病后脱皮脱屑、低血压或直立性晕厥及3个以上器官受损为特征的严重感染性疾病。它可由多种致病菌、病毒引起，但绝大多数是由金黄色葡萄球菌和A组溶血性链球菌引起，因此，TSS可分为葡萄球菌性中毒休克综合征（staphy TSS），也称为葡萄球菌猩红热和链球菌性中毒休克综合征（strep TSS）。TSS病死率较高，儿童病死率明显低于成年人，但及时诊断和综合抢救措施可改善预后。传染病中易患因素包括昏迷、免疫抑制、水痘、肝源性糖尿病等。
【病因和分类】 TSS是由于细菌毒素引起的急性严重症候群。主要致病菌有以下几种。
1．金黄色葡萄球菌 staphy TSS由自身携带的金葡菌感染导致，部分患者也可通过接触患者、带菌者或染菌环境而致感染。早期多见于经期妇女，尤其是使用高吸水性阴道棉条者。非经期staphy TSS与妇女生殖道有金葡菌定植或感染相关。术后Staphy TSS绝大部分是医院获得性感染，病前多有抗生素使用史，是一种菌群交替症；除典型症状外，易发生肾和中枢神经系统的并发症。近1/3的staphy TSS患者可复发，原因与细菌的定植和未能出现中和抗体有关。
2．链球菌 国外报道为A组链球菌，国内报道则为和缓链球菌及草绿色链球菌。A组链球菌生成的致热性外毒素和致热性外毒素B与本病发病有关。链球菌的M蛋白具有抗吞噬作用，因而增加细菌的侵袭力。A组链球菌广泛存在，主要经黏膜或皮肤侵入人体。
3．其他感染 病毒感染如水痘、流行性感冒、支原体感染、耶尔森菌和产气荚膜杆菌感染等都曾有报道与TSS发生相关。
【发病机制】 发生TSS的确切机制尚未完全清楚，倾向于病原菌的毒素引起的全身炎症反应综合征，且超抗原反应可能是其主要的免疫病理机制。
1．中毒性休克综合征毒素-1（TSST-1）致TSS机制 TSST-1被认为是引起TSS的最主要致病因子。staphy TSS患者血培养金葡菌阳性者极少，发病原因主要由于金葡菌在局部繁殖，产生的毒素吸收入血，作用于多系统器官，引起全身性炎症反应而致多种症状。合并革兰阴性菌所致内毒素血症则可能起加重病情的作用。
（1）细胞因子介导的全身性炎症反应：TSST-1的靶细胞是具有Ⅱ类主要组织相容性复合体的细胞，主要是单核巨噬细胞和B细胞。单核巨噬细胞与TSST-1结合即被活化而产生一些单核细胞因子，可促进T细胞的增殖，活化和产生淋巴因子。TSS的临床症状是体内过量的单核细胞因子和淋巴因子所诱发的全身性炎症反应。
（2）免疫介导病理：目前认为超抗原免疫反应等是激发宿主产生全身性炎症反应的“扳机”。金葡菌的TSST-1、肠毒素A～F，链球菌致热外毒素（SPEA、SPEB、SPEC），都是具有强烈超抗原活性的菌体代谢产物，是TSS的致病性毒素。
2．Strep TSS的发病机制 SPEA和A组链球菌的M、M3及M6蛋白等被称为“超级抗原”，可直接激活T细胞反应导致各种细胞因子的生成，引起发热、低血压，甚至休克，使白细胞停滞，微血管损伤及多个器官衰竭。
3．宿主对超抗原的反应性 机体的免疫状态对金葡菌、链球菌及其毒素的免疫状态对TSS的发病有重要影响。血清抗TSST-1抗体水平与感染金葡菌噬菌体I型后是否发生TSS相关。发病及转归还取决于基础疾病、年龄及一般免疫状况。
【临床表现】 TSS作为一种感染性疾病的特定类型，发生于各个年龄段人群，近年来，TSS是医院内感染并发症之一，应引起高度重视。
1．staphy TSS
（1）前驱期：1～4d，经外科手术感染者多于术后48h内发病。起病急，发展快，主要表现有：发热为必有症状，常为突发高热，体温≥38．9℃并伴寒战。伴头痛、咽痛、恶心、呕吐、全身不适及肌痛等症状。
（2）皮肤黏膜表现：皮肤和黏膜受累为本病突出特点。典型皮疹为弥漫性斑状红疹，不痒，压之褪色，多见于面、躯干、四肢末端；1～2周后皮肤脱屑，尤以手掌、足底为著。重者出现疱疹及瘀点。多伴有咽炎、草莓舌、充血性阴道炎。发病1～2周后手足部可发生全厚层手套状脱皮，躯干和四肢也可见糠秕样脱屑。少数患者出现脱发及指甲脱落，偶见足趾及皮肤坏死。
（3）低血压及直立性晕厥：低血压及直立性晕厥也是本病突出症状。常发生于发热后72h内，有时为重度和顽固性。成年人收缩压≤90mmHg，或出现直立性晕厥，从卧位到坐位时舒张压下降≥15mmHg。
2．Strep TSS
（1）潜伏期短，约20%患者有发热、寒战、肌痛和腹泻等前驱期症状，发热最为常见，以高热多见，少数患者因严重休克而不发热，甚至体温降低。患者以突发局部剧烈疼痛起病。常局限于某一肢体，但也可位于胸腹部。部分患者虽有疼痛，但无局部压痛等阳性体征。
（2）80%患者有软组织感染表现，常见局部红肿和红斑，少数发展为水疱及紫色或蓝色大疱。有软组织感染的患者中70%发展为坏死性筋膜炎或肌炎；无软组织感染表现的患者中20%可有多种临床表现，如肌炎、腹膜炎及严重脓毒血症。国外病例中少见猩红热样皮疹及恢复期脱皮，一般亦无咽红、草莓舌及眼结膜充血，而在国内病例中上述表现十分常见。
（3）几乎所有患者均出现低血压休克，早期为低血压，数小时后发展为休克。经治疗后约10%患者血压回升，其余患者仍处于持续休克状态，达2～3d。
（4）多系统器官受累症状中以肾功能不全最常见，多随休克出现，持续2～3d，严重者需行透析治疗10～20d，少数患者肾功能不全可先于休克出现。部分患者出现神志恍惚，重者发生狂躁或昏迷。部分患者出现ARDS，一般发生于低血压之后。大部分患者早期有心动过速。
【实验室检查】 常有电解质紊乱，血清白蛋白降低。低血压患者常有代谢性酸中毒及乳酸水平增高等。外周血以中性粒细胞增高为主。血小板可降低。肾脏损害表现为血尿、蛋白尿和血清肌酐增高，常为正常的2．5～3．4倍，可持续4～6周。血清肌酸磷酸肌酶显著增高。约60%患者血培养A组链球菌阳性，对从不同感染部位采集的标本进行培养则有95%阳性。可做血清抗溶血素“O”及链道酶检测，但仅能证明有链球菌感染。
在特异性检查方面，如从局部黏膜分离到产TSST-1金葡菌株仅有辅助诊断意义，血清TSST-1抗体早期为低效价，恢复期效价增高有回顾性诊断意义。
【诊断】
1．staphy TSS的诊断 一般按美国疾病控制中心制定的标准，典型病例应具备以下各点：①发热＞38．9℃；②皮肤弥漫性红斑疹；③低血压：收缩压＜90mmHg或直立性晕厥；④发病后1～2周，皮肤特别是手、足皮肤脱屑；⑤多系统器官损害（MSOF）：全身至少有3个或3个以上系统及器官（胃肠、肌肉、黏膜、肝、血小板、神经系统）受累；⑥血、咽拭子或脑脊液细菌培养阴性（血培养偶可阳性）。
符合上述标准者为典型staphy TSS，如缺少其中一项则视为可疑病例。但轻型患者发热和低血压可能缺如，皮疹呈一过性或不明显，累及系统器官可能达不到3个以上。
2．A组Strep TSS诊断标准
（1）分离出A组链球菌（化脓性链球菌）：①从正常无菌部位（如血液、脑脊液，胸腔或腹腔液、组织活检、外科无菌伤口等）；②从非无菌部位（如咽喉、阴道、创伤的皮肤等）。
（2）严重的临床表现：①低血压。收缩压（成年人）≤90mmHg；（儿童）≤同龄水平的75%。②以下2项或2项以上，肾损害；成年人肌酐≥177mmol/L，或超过正常上限2倍，原有肾病者超过基础水平的2倍；血小板≤100×109/L，或有DIC；肝损害：ALT、AST或总胆红素达到或超过正常上限的2倍，原有肝疾病者超过其基础水平2倍；发生ARDS；全身性斑丘疹伴或不伴脱屑；软组织损伤：包括坏死性筋膜炎、肌炎、坏疽；中枢神经障碍：包括定向力障碍、应答力下降、兴奋、昏迷、惊厥。
符合（1）①和（2）①②者可确诊。
【治疗】
1．病原治疗 staphy TSS抗菌治疗主要选择耐β-内酰胺酶类抗生素，疗程一般为2周，如有菌血症等并发症则需延长，以减少复发。Strep TSS用大剂量青霉素，每天不少于640万，分4～6次静脉滴注。也可选择红霉素或克林霉素，第3代头孢菌素。金葡菌产酶耐药菌株多，应首选耐酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、萘夫西林等。如是MR-SA菌株，则必须用万古霉素、替考拉宁等糖肽类药物。病原治疗还包括局部治疗，及时引流、清创、筋膜切开甚至截肢，并要除去阴道塞或其他异物等。
2．对症及支持治疗 低血压、休克患者应立即吸氧，扩充血容量，给予升压药，积极防治ARDS、心功能不全、急性肾衰竭、脑水肿、低钙（低磷）血症、代谢性酸中毒、弥散性血管内凝血及水、电解质异常等。对严重病例早期、短程应用肾上腺皮质激素治疗。
3．免疫疗法 大剂量静脉输注丙种球蛋白，剂量为400mg/（kg·d）连续治疗3～7d，日剂量2g/kg更为有效。
【护理】
1．保持呼吸道通畅，维持氧合
（1）置患者于仰卧中凹位（下肢与躯干各抬高20°～30°），利于呼吸并增加回心血量。
（2）吸氧，3～5L/min，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息。
（3）观察呼吸形态、次数、有无节律变化，1/（15～30）min。当呼吸＞30/min或降至8/min以下表示病情危重，应使用机械辅助通气，必要时行气管插管。
2．维持有效循环血容量 建立2条以上静脉通路，保持输液通畅。开始使用升压药时测量血压，5～10min1次，维持收缩压在90mmHg以上，血压平稳后测量血压至少30～60min1次。患者若无心血管疾病基础，开始扩容治疗时可用输液泵加压输入，滴速可以调整至200～300滴/min。
3．病情观察 监测意识、瞳孔变化、血压、脉搏15～30min1次，观察患者口唇、皮肤色泽及肢体温度30～60min1次，持续监测中心静脉压（CVP）及记录每小时尿量，测量体温4h1次；准确采集血气分析标本，监测电解质平衡。
4．保证安全 意识障碍患者加床栏，躁动患者可适当合理应用约束器具，使用约束器具之前告知家属并签署知情同意。
5．去除诱因或处理原发病灶 仔细检查患者全身皮肤及黏膜，彻底清洗处理伤口，定期更换敷料、定期检查伤口的感染程度，发现伤口感染化脓，及时清创处理。
6．营养支持 给予易消化、足够的蛋白质（80g/d）、热量（2500～3000kcal/d）和高维生素饮食。意识障碍患者应遵医嘱采用鼻饲或TPN补充营养。
7．心理护理 保持患者情绪稳定，当患者表现为焦虑、恐惧不安时，护士要耐心周到，对患者关心体贴、多做解释、使用安慰和鼓励性语言，使患者配合治疗和护理，促进康复。
8．隔离预防 因为TSS多半是由侵袭性A族链球菌产生的外毒素所致，易从分泌物、体液及排泄物传播，所以应进行保护性隔离。
（施建秀 罗生强）
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