胫腓远端关节

【病因病机】

胫腓远端是韧带联合，由胫骨的腓骨切迹与腓骨的关节面构成，两个面上都被一层骨膜覆盖，凭借外踝前韧带、外踝后韧带与胫腓横韧带紧密相连，仅有微小的活动范围。只有当韧带受到较大暴力的损伤，才有可能使腓骨关节面沿着外旋或内旋的方向稍微错移到胫骨腓骨切迹的后方或前方，发生胫腓远端错骨缝。由于单独使胫腓远端受到这种暴力的情况不多，所以此症发病率不高，而且大多是与踝部的其他损伤，如踝关节扭伤、双踝骨折、距骨脱位等同时发生。

【诊断与鉴别】

1.踝部有过度背伸或跖屈的外伤史，或者在踝部骨折、脱位及韧带损伤时，同时受到强度背伸或跖屈的暴力。

2.踝关节屈伸不利，活动范围小于健侧（外旋移位者背屈受限、内旋移位者跖屈受限），并伴有疼痛不适感。

3.外旋错移者，压痛在踝关节前方；内旋错移者，压痛在外踝后方。常可在压痛点附近摸到筋结、筋索等软组织异常改变。

4.仔细触摸并与健侧对比，可觉患侧外踝略向后外方或前内方移位。

5. X线片一般难以显示微小的而且带有旋转的错移。但叠比观察患、健侧踝关节侧位X线片或踝关节60°内旋位片（即足内面与台面成60°拍摄）时或可看出略向前、后错移。此外，踝关节60°内旋位X线片中，正常胫腓骨远端的间隙＜3mm，如果间隙加宽，则表示韧带断裂，有发生错骨缝的可能。

【治疗】

1.术前处理 沿胫腓骨间由上向下推、摩、捏拿，并重点捏拿腓肠肌及跟腱。

2.复位手法 患者坐床上，踝部伸出床沿，患趾朝上。助手甲固定患小腿中部，助手乙一手握住患足跟，另一手握住患足跖部，相对用力握紧。术者站在患下肢胫侧，与患者面对。

嘱助手乙沿患肢纵轴向远侧牵拉，同时连续做背伸、跖屈活动。术者两手分别握住患足内踝和外踝，在患踝关节背伸时固定内踝，推外踝向后（内旋错移者），或于患踝关节跖屈时固定内踝，拉外踝向前（外旋错移者），若有声响或觉手下移动，表示复位成功，见图5-9。

图5-9 胫腓远端错骨缝复位手法

3.术后处理 用弹力绷带或布条环绕内外踝，固定1周。

【讨论】

1.胫腓远端的运动与错骨缝移位方向的关系 胫腓远端韧带联合的运动，主要是腓骨关节面围绕胫骨的腓骨切迹进行的，踝关节背伸时，腓骨远端后移1cm、上升0.5～1cm，并向外旋转，使胫腓远侧间隙增宽1.5～2mm；踝关节跖屈时，腓骨则内旋、下降和前移。只有当胫腓近端关节也同时损伤时，才有可能发生上、下错移，所以大多数都是局部韧带断裂所致的向外旋方向或内旋方向的错移。

2.错骨缝与分离的不同 胫腓远端错骨缝，是在腓骨内旋和外旋活动过程中，发生略微超过或未达到正常位置的一种病变，韧带损伤的程度轻，治疗较容易，预后也良好。而胫腓远端分离，则是韧带较严重的断裂或松弛，以致胫腓骨远端完全分离移开，不带有旋转移位的因素，损伤程度较重，治疗困难，既不容易完全回位，更不好保持，常留有胫腓远端变宽、行走疼痛等后遗症，进而由于踝穴改变，多造成踝关节的创伤性关节炎。

3.治疗中的机制 由于小腿骨间膜也有联结胫腓两骨，参与胫腓骨运动的作用，所以在术前处理中重点推摩和捏拿胫腓骨间的肌肉，先将其放松、解除痉挛，以利复位手法成功。

由于踝关节在跖屈、背屈中，腓骨远端随之移动，所以复位手法也借助关节在运动时的暂时失稳状态，较省力地顺势推按移位的腓骨远端，使其回复原位。

4.合并症问题 如前所述，单纯的胫腓远端错骨缝发病率不高，多与双踝骨折、距骨脱位和踝关节扭伤同时发生。所以，在做上述损伤的诊断时，要特别注意。此外，在上述损伤基本治愈，还遗有疼痛不适时，则应进一步排除错骨缝的可能，如确诊是错骨缝就应立即复正，免得迁延日久而难治。