桡尺远侧关节

桡尺远侧关节由桡骨的尺骨切迹与尺骨头环状关节面之间、尺骨头与关节盘之间构成。关节盘呈三角形，由纤维软骨构成，也叫三角纤维软骨。其尖部附着于尺骨茎突的外侧，底部与桡骨的尺骨切迹下缘相连，其上面光滑而凹陷，和桡骨的尺骨切迹，共同与尺骨头相连。关节囊很松弛，附着于桡、尺二骨关节面的上方，关节腔较宽广，可延伸到尺骨头关节面与关节盘之间。

古称桡骨茎突为腕骨，尺骨头为海骨，无关节之谓，只说腕骨“其上并接臂、辅二骨之端”。其损伤包括在腕骨损伤之中，但没有进一步具体分别损伤部位。

【病因病机】

桡尺远侧关节在前臂旋前和旋后运动中，系桡骨尺切迹围绕尺骨头半环形关节面旋转，其稳定性主要依靠三角纤维软骨结合桡尺掌侧和背侧韧带所构成的关节囊。

若因腕部扭伤或劳损，桡尺掌侧或背侧韧带受到延展或劳损，就会使本来就很松弛、关节腔又较宽阔的关节囊对桡尺远侧关节的保护更为不利，以致发生错骨缝。根据错移的方向，一般分为两型：背移型，即桡尺掌侧韧带松弛、尺骨头向腕背侧旋转错移；掌移型，即桡尺背侧韧带松弛，尺骨头向腕掌侧旋转错移。

【诊断与鉴别】

1.腕部有被强力扭转、拧物过猛或长期从事频繁旋动腕关节工作（如油漆工、瓦工等）的劳损病史。

2.腕部深在性钝痛，尤以旋后前臂时最明显。压痛主要在桡尺远侧关节的背侧、掌侧以及尺骨头的掌侧，压痛处多无结、索等软组织的异常改变。

3.患腕无力，以伸臂平端重物（如端茶杯、暖水瓶等）时为最。但是，直臂提拉重物（如提水桶）时，力量并不减弱。

4.仔细与健腕背侧对比，可看出患腕尺骨头略高（背移型）或略低（掌移型）。

5.松动试验阳性。方法是：一手拇、示指捏定桡骨茎突固定不动，另手捏定尺骨头上下错动提压，如有松动不稳感（以健侧为标准对比）为阳性。

6.应与三角纤维软骨破裂鉴别，尤其是陈旧性的病例，也具有疼痛，尺骨头向背侧移位，桡尺远侧关节有异常活动及前臂旋后时疼痛加重、功能受限等症状和体征，但都要比错骨缝严重、明显。其X线检查，可见桡尺远侧关节间隙增宽（＞0.5～2.5mm，平均1.38mm的正常值），尺骨向背外侧旋转移位。而错骨缝在X线上没有间隙增宽的表现，叠比观察患侧、健侧侧位片，有时能测出尺骨头略向背或掌侧轻微错移。必要时，应用碘油或空气造影，常可以显示三角纤维软骨的确切病变，但个别正常人的三角纤维软骨因中央穿孔而导致假阳性，或破裂后已发生粘连的病例，有时使造影剂不能进入桡尺远侧关节，而呈假阴性。另外，软骨盘挤压试验，三角纤维软骨多为阳性，而错骨缝则多为阴性。方法是腕部极度背伸、尺偏，并加压捻转，在尺骨头远侧出现疼痛者为阳性，不痛者为阴性。

【治疗】

1.术前处理 先沿前臂、腕、手的掌、背、桡、尺侧做摩法、推法及捏拿法；然后固定患肘部，握住患掌骨向远端牵拉，并于牵拉中略带旋动。

2.复位手法 以左侧掌移型错骨缝为例，患者端坐于凳上，术者立于患者左侧，右手环扣患前臂远端，拇指置于患尺骨头的掌、尺侧。左手握患腕部，略使其掌屈（40°左右）沿桡尺骨纵轴向远端牵引，至极度后，按患前臂旋后方向拧动并背伸患腕。与此同时，右手按患前臂旋前方向拧动，并顺势顶患尺骨头至腕背侧。若觉移动且错移复平，则示复位成功，见图4-25，详细分解动作，见图4-26。

图4-25 掌移型桡尺远侧关节错骨缝复位手法

背移型复位手法，与此同法异向施术即可，也就是术者左手按患前臂旋前方向拧动，右手按患前臂旋后方向拧动，并顺势压患尺骨头至腕掌侧，背屈患腕，术毕，详细分解动作，见图4-27。

图4-26 桡尺远侧关节掌移型错骨缝复位手法

图4-27 桡尺远侧关节背移型错骨缝复位手法

3.术后处理 复位后，术者一手捏紧患腕，使桡尺骨远端靠近，另一手握患腕部，做屈、伸及旋动。用弹力绷带或布条环绕桡尺远侧关节两圈，经常复发的病例，可带“护腕”数月，以巩固之。

【讨论】

1.尺骨头错移的机制 据解剖学所述，在前臂旋转时，桡骨远端和关节盘围绕尺骨头旋转。按此理解，如果发生错移，应该是桡骨远端，而非尺骨头，因为尺骨头并没有活动。其实，据运动学研究，尺骨头也可以在桡骨的尺骨切迹上做前后运动，旋前时稍向背侧，而旋后时稍向掌侧。假若韧带松弛，这种运动就有可能超越最大范围，错移到掌侧或背侧，发生掌移型或背移型错骨缝。由于临床上习惯以尺骨头的高低判断，而且按此复正也确有疗效，故多照此叙述，尽管仍存在争议。作者认为，所谓尺骨头向背侧高起，实则是桡骨远端向掌侧低下；复位手法中将尺骨头向掌侧压下，也同时将桡骨远端向背侧提起，反之亦然。两种说法同理，只是阐述的角度不同。

2.复位手法的机制 选择屈腕牵引，主要是使术者能扣紧，能用上力，在增宽桡腕间隙、减小阻力的情况下复位。术者两手反向拧动，则是借绞动之力，用较小的力量达到确实的效果。

3.其他复位手法参考 桡尺远侧关节分离和错位，就其损伤程度上讲，都比错骨缝严重，但复位手法可根据情况参考和借鉴。

（1）“医者握伤者的手指（前脱手心向上，后脱手心向下）向远端牵引。同时另一手拇指下压尺骨下端，示指上提腕骨，即可正位”（《正骨学》）。就是说，前脱手心向上的方法，适于掌移型错骨缝；后脱手心向下的方法，适于背移型错骨缝。

（2）“在助手的牵引下，前臂中立位，术者先向前按压尺骨头。然后以手握腕，内外侧方向挤压下桡尺关节，使之复位。” （《临床正骨学》）此法只适于用背移型错骨缝。

（3）“以右手桡尺远端关节分离为例：病人掌心向下，将患臂伸平。医生右手拇、示二指分别捏住桡骨远端的背侧和掌侧，余三指扶持手掌桡侧鱼际部，左手示指半屈曲，以末节的桡侧顶住尺骨头，拇指扶持尺骨头的背面。嘱病人放松前臂，如尺骨头向掌侧移位，医生用自己的两手腕关节活动带动病人腕关节顺时针做环转活动，在环转之时，医生右手固定桡骨下端，左手示指末节向上顶托尺骨头，同时和拇指协同将尺骨头向桡骨靠拢，有时可听到复位声响，或下压尺骨头已无浮动感，说明桡尺远端关节已复位。如尺骨头向背侧移位，则以逆时针方向做环转活动，在活动过程中压尺骨头向下，并将尺骨头向桡侧靠拢。复位后病人即刻感到症状明显减轻”。（《中西医结合治疗软组织损伤》）整复尺骨头向掌侧移位手法，适用于掌移型错骨缝，向背侧移位的手法，则适用于背移型错骨缝。

4.错骨缝与桡尺远侧关节分离的区别 二者的主要区别在于损伤程度的轻重。错骨缝由于损伤轻，尺骨头仅在稍微分离甚至不分离的情况下向掌或背侧旋转错移。而关节分离，则是在尺骨头与桡骨的尺骨切迹明显分离的情况下，向掌侧或背侧移位的，还多伴有三角纤维软骨的破裂，预后较差。由于X线片可以清楚显示关节分离，故不易误诊；而X线片对错骨缝几乎不能显示，所以极易漏诊，延误治疗，尤其是桡骨远端伸直型或屈曲型骨折整复后，往往遗留错骨缝，应该特别醒请注意。