瞳孔变化及其临床意义

一、发生机制

1．瞳孔的生理调节机制 瞳孔活动受瞳孔括约肌与瞳孔散大肌协调性支配。瞳孔散大肌的生理活动是由颈交感神经节的神经纤维所支配，如果颈交感神经节细胞膜上N受体被激活，引起瞳孔散大肌收缩，导致瞳孔散大。支配瞳孔括约肌的是动眼神经，调控瞳孔括约肌生理活动的是M受体，如果M受体被激活，则引起瞳孔缩小。在生理情况下，通过这对拮抗肌对瞳孔活动的生理调节，来控制瞳孔的大小。

2．有机磷杀虫剂中毒时瞳孔调节功能的改变 在有机磷杀虫剂中毒时，M样毒性反应导致瞳孔括约肌强烈收缩，因此，病人出现瞳孔缩小。当使用阿托品阻断了瞳孔括约肌的收缩，在瞳孔散大肌的收缩作用下瞳孔散大。在这种情况下，瞳孔散大肌的功能状态（即瞳孔散大肌的收缩强度）决定瞳孔的大小。但是，在有机磷杀虫剂中毒后，一旦颈交感神经节或瞳孔散大肌细胞膜上出现了大量失敏态N受体，会发生不同程度的瞳孔散大肌功能障碍。或者，如果内源性ACh蓄积量大，这就需要通过提高阿托品浓度，来降低细胞内Ca2＋浓度，从而抑制高浓度Ca2＋所介导的N受体失敏。在阿托品剂量特别大的情况下，高浓度阿托品会产生一定的抗N样毒性，一旦药物对颈交感神经节或瞳孔散大肌产生抗N样毒性，将会引起瞳孔散大肌收缩力降低。严重时，甚至可以出现瞳孔散大肌麻痹。在这两种情况中，使用大剂量阿托品后，就无法产生正常的散瞳效果。

3．对无法散瞳现象的理解 在重症有机磷农药中毒病人，如果使用大剂量阿托品后，仍然无法散瞳，不要简单地理解为：由于中毒严重，以致阿托品剂量不足以对抗有机磷杀虫剂中毒引起的M样毒性反应与N样毒性反应。而国内更普遍说法是把使用大剂量阿托品后无法散瞳的现象解释为“有机磷杀虫剂污染眼睛所致”。可认为这种推测缺乏事实根据。有机磷杀虫剂中毒通常有3种情况：一是喷洒农药过程发生中毒；二是食物中毒；三是服毒自杀。根据对92例喷洒农药过程发生中毒病人的临床观察，在治疗措施合理情况下（这些措施包括有效清除污染皮肤的毒物、使用足量氯解磷定以及合理使用抗胆碱药），所有病人在病程中都不出现阿托品无法散瞳现象。这一观察结果说明，阿托品无法散瞳现象不是在喷洒农药过程中眼睛被有机磷杀虫剂污染所致。如果是食物中毒，就根本不可能发生有机磷杀虫剂污染眼睛。然而，在服毒过程中，更是几乎不可能发生眼睛沾染了农药，因为动物实验发现：在大白兔眼睛滴入0．1ml有机磷杀虫剂乳油后，所有实验动物都表现出不同程度的眼睛损害。动物不仅出现眼结膜充血水肿，而且角膜浑浊的发生率为100%，而其中最严重的并发症角膜穿孔发生率也达到50%。很显然，如果眼睛沾染有机磷杀虫剂乳油，乳油中所含的大量有机溶剂会立即造成眼结膜损害，轻者眼睛刺痛、结膜充血、水肿与流泪，重者出现角膜浑浊与角膜穿孔，并且这种病理损害不可能在短时间内消除。在临床上，急性有机磷杀虫剂中毒病人在使用大剂量阿托品治疗后瞳孔仍不能散大的发生率很高。但是，这些病人均未发生明显的眼损害现象。当注意到这个问题后，对所有治疗过的中毒病人都详细追问这方面的病史，除了无法陈述病史并且死亡的病例，其他生存的病人均未感觉到曾有过眼睛刺激症状。

此外，不可能每个病人两侧眼睛都会同时沾染有机磷农药。在生活中人们都有过这样的经历，只要少量肥皂水沾到眼睛，就会立即引起闭目，并出现较长时间的强烈眼刺痛，更何况是对眼结膜具有强腐蚀性的有机磷杀虫剂乳油。一旦一侧眼睛沾染有机磷杀虫剂乳油，剧烈的眼痛就会立即引起强烈而持久的闭目，从而阻止另一侧眼睛也沾染农药。然而，如果只有一侧眼睛沾农药，那就肯定会引起瞳孔不等大。由此可见，如果是有机磷农药沾染眼睛，所出现的现象应该是瞳孔不等大，而且农药引起眼结膜化学性病理损害也会较长时间持续存在。但是，大家都知道：对于急性有机磷杀虫剂中毒病人，虽然瞳孔不能散大情况很多见，然而，除了伴有虹膜粘连的个别病例（这种情况可以在恢复期瞳孔散大功能完全恢复后，通过药物散瞳的办法作出诊断：如果散瞳后出现瞳孔不等大，可判断为虹膜粘连），在虹膜组织结构正常的急性有机磷杀虫剂中毒病人，瞳孔不等大现象是很难观察到的。而且，根据对病人中毒情况的观察，在临床上，没有见过瞳孔不等大伴单侧结膜充血或结膜浑浊这样的病例。

把阿托品治疗后瞳孔无法散大现象理解为在洗胃过程中胃内容物的有机磷杀虫剂沾染眼睛，这样的说法也是毫无根据的。在阿托品治疗过程中瞳孔不能散大的抢救成功的11例病例，不仅这些人在服毒过程中未感觉到眼睛有过刺激症状，而且在洗胃过程中也未发生胃内容物沾染眼睛。由于这种眼刺激症状通常都非常明显，因此，如果意识清楚，这种症状根本不可能被遗忘。

此外，还发现：这种情况都不是发生在洗胃前或者发生在洗胃过程中。在被观察的这11例病人，他们都是在入院＞2h，才开始逐渐观察到使用大剂量阿托品后瞳孔无法散大这种现象。而且＞4h，瞳孔缩小的现象才逐渐变得很明显。在使用大剂量阿托品治疗过程中，出现瞳孔明显不能散大现象的最短潜伏期大约4h，最长潜伏期大约14h。但是，对瞳孔散大程度的观察所得出的结论明显受到个人经验与主观判断的影响，而且在其中个别病例，由于潜伏期较长，因此对瞳孔变化的观察无法做到连续性。由于受到这些复杂因素的影响，因此，对确定瞳孔不能散大现象发生的具体时间，所提供的这些数据并不精确，这种临床数据不能用统计学的方法进行分析。然而，可以完全得到肯定的是：在洗胃结束后，需要经过一定的潜伏期，才逐渐出现瞳孔无法散大。但是，瞳孔不能散大现象的具体发生时间因人而异，所提供的这些临床数据仅供参考。

为了探讨瞳孔无法散大是否与眼球沾染农药有关，对其中3例在大剂量阿托品治疗过程中瞳孔不能散大的病人做了这样试验：用1%阿托品溶液滴一滴到病人的右侧眼睛，左侧作为对照。观察4h，结果在用药侧眼睛也同样不出现明显的散瞳效果。这个现象说明：瞳孔不能散大的原因不是入院前或洗胃过程中农药沾染眼睛所造成的，也不是阿托品剂量不足所造成的。因此，把使用大剂量阿托品后出现瞳孔不能散大都解释为眼睛沾染有机磷杀虫剂的说法是毫无根据的猜测。

综合以上分析，引起瞳孔散大肌麻痹的原因有：一是因颈交感神经节细胞或瞳孔散大肌发生N受体失敏型毒性反应，结果引起瞳孔散大肌麻痹；二是如果阿托品浓度较高，可产生一定的抗N样毒性，如果阿托品浓度特别高，药物的抗N样毒性就会在一定程度上抑制颈交感神经节或瞳孔散大肌N受体，导致不同程度的瞳孔散大肌收缩功能障碍。

二、临床意义

1．阿托品抗N样作用可导致瞳孔无法散大 在中毒严重情况下，使用大剂量阿托品治疗后，如果瞳孔仍然无法散大，这种现象不仅可以是属于颈交感神经节或瞳孔散大肌N受体失敏型毒性反应，而且还可以是高浓度阿托品抗N样毒性引起的。

2．瞳孔散大肌麻痹是可能发生呼吸肌麻痹的预兆 根据瞳孔散大肌麻痹的形成原理，在使用大剂量阿托品治疗过程中，一旦有机磷杀虫剂中毒病人出现瞳孔无法散大，说明有机磷杀虫剂中毒导致颈交感神经节或瞳孔散大肌出现大量失敏态N受体；或者阿托品抗N样毒性抑制了颈交感神经节或瞳孔散大肌N受体。其他部位器官（尤其是呼吸肌）N受体也同样存在着类似的改变。

通过对出现颈交感神经节中毒现象（即使用大剂量阿托品后仍不能使瞳孔散大）病人的临床观察发现：所有病人都伴有不同程度呼吸功能障碍，表现为呼吸频率增快（＞24／min）与不同程度的缺氧。在以上统计的11例瞳孔散大肌麻痹病人中，有7例在病程早期（入院后24h内）发展为严重的呼吸衰竭，并且都需要进行人工或机械通气治疗，使用阿托品治疗无效。这个现象提示：在病程早期，对于尚未完全失去代偿能力的呼吸衰竭病人，一旦出现瞳孔散大肌麻痹，这是可能会发展为呼吸肌麻痹的预兆。

3．瞳孔无法散大与中枢性循环衰竭的关系 当急性有机磷杀虫剂中毒病人在大剂量阿托品治疗下出现瞳孔无法散大，瞳孔大小也可以作为交感神经N受体状况的参考。瞳孔越小，说明交感神经N受体失敏情况越严重，更容易发生中枢性循环衰竭。

4．瞳孔散大只能作为轻度中毒时阿托品剂量参考指标 对于急性有机磷杀虫剂中毒病人，只有在瞳孔散大肌正常情况下，阿托品才能有效地使瞳孔散大，因此，瞳孔散大可以作为，而且也只能作为中毒程度较轻（即不发生瞳孔散大肌收缩明显障碍）病人的阿托品剂量参考指标。

5．瞳孔散大不能作为严重中毒时阿托品剂量参考指标 对于中毒严重的病人，一旦颈交感神经节神经细胞膜上大量N受体处于失敏态，会引起瞳孔散大肌麻痹。在这种情况下，即使给予大剂量阿托品治疗，瞳孔也不可能散大很明显。因此，瞳孔散大不能作为中毒程度严重病人的阿托品剂量参考指标。

由此可见，无论是认为应该把瞳孔散大作为急性有机磷杀虫剂中毒病人阿托品剂量的参考指标，或是认为不应该把瞳孔散大作为阿托品剂量的参考指标，这两种说法都是片面的。