嗜酸性粒细胞综合征

嗜酸性粒细胞综合征，又称嗜酸细胞浸润，病因及发病机制不完全清楚，可能与变态反应有关。临床上有咳嗽、胸闷、哮喘等呼吸道症状，肺部嗜酸细胞增多伴或不伴末梢血嗜酸细胞增多。胸部X线表现为云雾状，片状散在或游走性浸润影。根据流行病学、发病缓急和临床症状不同将肺嗜酸细胞增多症分五种类型。即①单纯型嗜酸细胞肺浸润（PIE）或称Loffler’s syndrome；②慢性嗜酸细胞性肺炎或隐源性肺嗜酸细胞增多；③热带嗜酸细胞肺浸润；④哮喘型PIE或过敏性支气管曲菌病；⑤过敏性肉芽肿性血管炎。各型常交叉重叠，临床很难截然划分。

一、单纯型嗜酸细胞增多症

本病由Loffler于1932年首次报道，描述为外周血嗜酸细胞增多，胸部X线呈一过性（暂短）游走性浸润影，伴有轻微全身和呼吸系统症状为特点的临床综合征，又称Loffler’s综合征。

1．病因和发病机制　本综合征的病因及发病机制尚不完全清楚，目前认为寄生虫感染和某些药物引起的Ⅰ型和Ⅲ型变态反应。肺部的表现是机体对幼虫过敏性反应引起的。临床表现为发热、荨麻疹；肺内表现短暂游走性浸润阴影；血中嗜酸细胞增高、免疫球蛋白IgE和IgM增高。各种磺胺制剂、呋喃制剂、青霉素、甲氨蝶呤等也可以引起变态反应。

2．临床表现　轻者可无任何自觉症状，仅在X线检查时被发现肺部异常阴影。多数患者表现为低热、乏力、食欲缺乏、夜间盗汗、干咳或咳少量黏稠痰液、胸痛。胸部检查可听到少量干湿啰音或无异常体征或合并有胸腔积液。可出现周身荨麻疹，过敏性鼻炎。少数患者症状较重，表现高热、哮喘、呼吸困难，严重低氧血症时如不及时治疗可危及生命。

3．实验室检查　临床症状轻，肺部浸润影不多时，肺功能检查可能是正常的。当临床症状重，肺部阴影弥漫多发时，肺功能表现出限制性通气功能障碍，一氧化碳弥散功能减低；二氧化碳分压降低。如果患者临床表现以哮喘症状为主时，肺功能亦可表现为阻塞性通气功能障碍和伴有不同程度低氧血症。

血白细胞总数正常或稍高，分类计数中嗜酸性粒细胞明显增加，其所占的比例增至0．1～0．2以上。个别可增高到0．7，绝对计数增至（1．0～2．5）×109／L。血清免疫球蛋白IgE和IgM水平增高。痰涂片可见大量嗜酸粒细胞。由寄生虫引起本病时，痰中可检出幼虫。BALF检查，细胞总数增高，在细胞分类计数中可见嗜酸性粒细胞增高，最高时增0．5～0．7。T淋巴细胞亚群检测CD8增加，CD4／CD8比值降低。

4．病理改变　肺活检和尸检肺切片中显示嗜酸细胞性支气管炎，肺间质和肺实质水肿。肺泡内充满渗出液和大量嗜酸细胞及吞食异物巨噬细胞，偶见到虫蚴。很少累及血管，在血管周围聚集白细胞。

5．治疗措施　本病病因治疗极为重要。寄生虫感染给予驱虫剂。当病因去除后，常在短期内症状缓解，肺部阴影消失，外周血嗜酸性粒细胞下降而痊愈。

二、热带肺嗜酸细胞增多症（tropical pulmonary eosinophilia，TPE）

1．病因与发病机制　目前普遍认为本病发生与丝虫感染有关。幼虫通过昆虫叮咬进入机体发展为成虫，在淋巴结内寄生的成虫产生微丝蚴进入肺循环，穿破肺血管进入肺组织。从微丝蚴的抗原释放导致局部和全身炎症反应。患者血清内含有抗丝虫抗原补体结合抗体效价增高，进一步证实是机体对丝虫的一种变态反应。

2．临床表现　临床起病隐袭，大约1／3患者咳嗽，以夜间为重，咳少量黏稠痰，似玻璃透明状。剧烈咳嗽引起肺毛细血管破裂可出现血痰。部分患者有胸闷、气急、喘息等类似支气管哮喘症状。大多数患者有微热、乏力、纳差和体重减轻的表现。体格检查肺部可闻及喘鸣音或者干湿啰音。可触及肝、脾及淋巴结肿大。

3．实验室检查　肺功能检查30%患者呈现阻塞性通气功能障碍。病情进展或长期得不到治疗，疾病发展到慢性肺间质性纤维化阶段可出现限制性通气功能障碍或弥散功能减低。

外周血白细胞总数增高，通常在15×109／L以上或更高，分类计数嗜酸粒细胞高达0．2～0．9，其绝对值大于2×109／L。抗丝虫抗原的补体结合抗体效价增高。此外，血冷凝集试验滴度增高，可有康氏反应阳性，γ球蛋白增高。外周血血清和BALF中总IgE和非特异性IgG、IgM和IgE水平增高。BALF中细胞总数及分类计数中的嗜酸细胞百分比均明显增高。

4．病理改变　TPE病理组织学特点，疾病早期阶段在肺泡、肺间质、细小支气管及血管间隙有炎症改变，表现嗜酸粒细胞浸润，部分肺区呈支气管炎样变化，在肺组织中出现小结节。症状开始3个月之后，支气管－气道黏膜亦有嗜酸细胞浸润。如疾病得不到控制，细支气管发生坏死，肺泡壁结构被破坏，水肿炎症，患者出现嗜酸性脓肿，退化微丝蚴寄生在脓腔中。在肺部病灶中心可见微丝蚴的残骸。

5．治疗措施　海群生治疗，预后良好。

三、慢性肺嗜酸细胞性肺炎

慢性肺嗜酸细胞增多症（chronic eosinophilic pheumonia，CEP）作为临床独立性疾病于1969年由Corringtion等首次报道。虽然CEP可发生于任何年龄组，但发病高峰年龄段为30～40岁之间，女性多于男性，男女之比为2∶1，孕妇患病也有报道。

1．病因及发病机制　CEP的病因和发病机制目前不清，虽然有家族性发病的报道，但未被证实，此病有遗传倾向。CEP可能是自身免疫性疾病。由Ⅲ型、Ⅳ型变态反应协同作用所引起。虽然嗜酸细胞增多表现在外周血和骨髓中，但在临床症状出现之前，支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞表现异常增多，并表现出活化状态，说明这种炎症免疫反应首先在肺内完成。免疫球蛋白增加，嗜酸粒细胞的趋化和脱颗粒作用，造成肺组织损伤和引起系列相应的临床症状。

2．临床表现　CEP患者起病缓慢，常见发热、干咳和少量黏稠样痰，盗汗，体重减轻，合并哮喘或喘息，进行性呼吸困难、呼吸衰竭。

3．实验室检查　CEP患者外周血有中等度白细胞增加。60%以上嗜酸性粒细胞增多，＞1．0×109／L。在分类计数上，嗜酸性粒细胞占20%～70%。外周血嗜酸性粒细胞不增高也不能排除本病，因为有一少部分CEP患者嗜酸性粒细胞可不增高。血中免疫复合物阳性，免疫球蛋白IgE水平增高。ESR增快。痰涂片可见较多的嗜酸性粒细胞，BALF中细胞总数和分类计数中嗜酸粒细胞百分比明显增高。

肺功能改变取决于疾病的阶段和病情的严重程度。初期表现出限制性通气功能障碍，一氧化碳弥散能力减低，肺泡－动脉氧分压差变大，当合并哮喘时出现阻塞性通气功能障碍。

X线胸片显示在肺外周基底部进行性浸润影，非肺段、肺叶性实变影，两肺门处透明。

4．病理改变　CEP的肺损伤主要变现在肺泡和肺间质有不同程度的白细胞浸润，这种浸润主要是嗜酸性粒细胞和巨噬细胞和少数淋巴细胞和浆细胞。肺泡壁结构破坏，但没有肺泡壁的坏死。肺间质水肿，Ⅱ型细胞增生，肺泡蛋白渗出。1／3病例可发生闭塞性细支气管炎，非坏死性血管炎。在呼吸单位远端的肺组织中可形成嗜酸性微小脓肿和非空洞性肉芽肿。

5．治疗措施　糖皮质激素是治疗CEP的主要措施。

四、过敏性支气管肺曲菌病

过敏性支气管肺曲菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是机体对寄生于支气管内烟霉菌（AF）的一种变态反应性肺疾病，可引起气道损伤和嗜酸性肺炎。

1．病因及发病机制　本病主要由吸入烟曲菌而致病，ABPA的发病机制可能涉及体液免疫、细胞免疫等多种机制，而当大量AF孢子被机体一次性吸入后，可黏附于气道，并不断产生真菌毒素和AF抗原，而后者引发机体出现变态反应。同时T淋巴细胞（特别是Th2淋巴细胞）与AF抗原接触后被激活，增加对白介素IL－4、IL－5分泌表达，IL－4可增加B淋巴细胞对IgE的合成，IL－5可促进嗜酸粒细胞分化增殖，共同引起血清总IgE、AF特异性抗体（IgE、IgG、IgA）的浓度升高和局部嗜酸性粒细胞、单核细胞大量浸润，导致气道壁及周围肺组织发生炎症反应最终出现支气管痉挛、上皮细胞及腺体分泌增多，引起咳嗽、咳痰伴喘息等一系列临床表现。

此外，AF在支气管内大量繁殖，形成黏液柱，阻塞相应细支气管，引起支气管扩张及局部肺组织不张。嗜酸性粒细胞在局部肺组织长期浸润可产生多种致纤维化细胞因子，如转移生长因子（TGF（），血小板衍生因子（PDCF）等，最终形成肺间质纤维化。

2．临床表现　临床上复发与缓解交替出现。发病时喘息、咳嗽、咳痰、咯血、发热等。

3．实验室检查　外周血和BALF中嗜酸粒细胞百分数增高，AF抗原（烟曲菌提取物）激发试验阳性（快速出现风团和速发反应，灵敏度达100%），血清AF沉淀抗体阳性。血清总IgE水平及IgE－AF抗体升高。血清总IgE水平与疾病的活动性密切相关。

X线表现为游走性浸润影，均匀实变影为非节段性，常有肺门周围融合影，可单个或多个。

4．病理改变　典型病理改变有三种：支气管为中心的支气管损伤、反应性嗜酸性粒细胞聚集和肺间质纤维化。由于疾病反复发作导致受累的段或亚段支气管气囊样扩张，而远端支气管正常的中心性支气管扩张，扩张的支气管内充满黏液和纤维蛋白，管腔内可见真菌丝，菌丝很少侵入气道壁及肺组织。支气管及肺组织中可见大量嗜酸性粒细胞和单核细胞浸润，但不伴血管炎。某些ABPA晚期发展为肺间质纤维化，以两肺上野多见。

5．治疗措施　口服糖皮质激素，抗真菌药物治疗。

五、Churg－Strauss综合征

Churg－Strauss综合征（CSS）又称变态反应性肉芽肿血管炎，嗜酸性肉芽肿性血管炎，过敏性肉芽肿等。本病以支气管哮喘、过敏性鼻炎、血嗜酸细胞增多和血管炎为主要临床表现，是一种以多器官系统发生肉芽肿性血管炎为特征的少见的疾病，尤以肺部血管最易受累。

1．病因及发病机制　本病病因不清。有人认为是变态反应或结缔组织病所致的全身性血管炎。哮喘长期接受白三烯拮抗药者可并发Churg－Strauss综合征。

2．临床表现　呼吸道过敏反应如支气管哮喘、过敏性鼻炎、鼻窦病变是主要特点。随着疾病的进展，可出现体重减轻、皮肤损害、内脏损害等表现。

3．实验室检查　20%～90%外周血中嗜酸性细胞增高，有时可达10 000×109／L。这一指标可用来监测疾病的活动性。部分患者血清急性期反应蛋白增高，IgE增高，循环免疫复合物阳性，补体多正常，p－ANCA常阳性。当肾功能损害时尿中可见蛋白和红细胞管型。

胸部X线片可呈一过性或游走性多发性斑片状、结节状肺浸润影，密度较均一，或呈弥漫性间质性改变。淋巴结肿大和空洞性病变较少见。30%病人可出现胸腔积液。HRCT可见不规则卫星灶样扩张血管影，是由于嗜酸细胞浸润血管壁或附近扩张的淋巴管而引起BALF中嗜酸细胞增多。

4．病理改变　本病病理特点为全身性坏死性血管炎，主要累及小动脉、小静脉，也可累及毛细血管。常出现嗜酸性中心坏死，在其周围组织形成肉芽肿，有大量嗜酸细胞浸润。病变新旧混杂，病期参差不齐是一特点。

5．治疗措施　应用糖皮质激素可取得良好的治疗效果。