（一）概述
经后路绕过硬脊膜管行脊髓前减压，切除椎体后缘突入椎管内的骨块，需具备高度技巧，方能达到减压脊髓恢复截瘫的目的。其次是病例的选择也很重要。
（二）适应证
1．椎体后缘有骨块突起压迫脊髓神经者。
2．有适当的经后路绕过脊髓切除椎体后缘的手术工具时。
3．新鲜损伤不全截瘫的病例为手术的绝对适应证。
4．陈旧损伤，不全截瘫的病例为手术的相对适应证。
（三）禁忌证
1．术前检查证明为脊髓横断，预计手术效果欠佳者，应慎重考虑。
2．曾经多次手术减压的晚期截瘫，应慎重考虑。
（四）手术步骤
1．术前准备
（1）手术者的思想准备：手术者对手术操作过程和预期达到的目的，要有思想准备。
（2）器械准备：经后路绕过硬膜管切除椎体后缘，需要具备各种弯形的脊柱骨刀。
2．麻醉
（1）局部浸润麻醉：采用分层分次局部注药的方法。
（2）硬脊膜外麻醉：硬脊膜外麻醉较少用，因急性外伤病例常不配合。
（3）全身麻醉：全身麻醉较常用，但需要有诱发电位仪器监护或唤醒试验观察。
3．体位 俯卧位或侧卧位。
4．手术操作程序
（1）第一步：沿棘突后正中切口（图12－1）8～15cm，切开皮肤及皮下组织，电烙止血。
（2）第二步：沿棘突切开棘上韧带，向施术侧沿棘突分离骶棘肌，暴露棘突、椎板、关节突和横突（图12－2）。
（3）第三步：用田氏脊柱骨刀作半椎板切除（图12－3），先在拟切除半椎板的上一椎板间隙和下一椎板间隙作两个方窗（图12－4），直达黄韧带，并切除黄韧带探查硬脊膜管。用手指触诊，看有否隔着硬脊膜在椎体后缘有突出的骨块存在，如有时则决定进一步作椎弓根、横突切除，椎弓根的切除深度应超过椎弓根进入椎体内0．5～1cm（图12－5）。
（4）第四步：如为新鲜骨折，椎弓根的切除在深度达到椎体后，即可将游离骨块取出；如为陈旧性骨折，因突出的骨块与椎体后缘形成一体，则需要先将突出骨块下的骨松质刮除干净（图12－6A），然后再将突出骨块的骨皮质，用推倒刀（田氏骨刀）推倒钳出（图12－6B），即可完成经后路切除椎体后缘骨块的全过程。
图12－1 沿棘突后正中切口长8～15cm
图12－2 暴露患侧棘突、椎板、关节突和横突
图12－3 用田氏脊柱骨刀作半椎板切除
图12－4 先在拟切除半椎板的上一椎板间隙和下一椎板间隙作两个方窗
（5）第五步：突入椎管的骨块和椎间盘切除减压脊髓的工作完成后，进一步进行椎体间立柱植骨（图12－7），彻底切除椎间盘，用田氏骨刀在椎体间上下软骨板上作成植骨床，取自体髂骨加压嵌入植骨床内，其周围可用碎骨块填充。
（6）第六步：后路内固定，在伤椎以上和以下各置入1～2枚椎弓根螺钉，两侧共置入4～8枚螺钉，然后与棍相连接固定，再与横联杆拧紧固定，椎板后关节突间置入碎骨块（图12－8），完毕后再放置负压引流管，分层缝合切口。
图12－5 椎弓根的切除深度应超过椎弓根进入椎体内0．5～1cm
图12－6 脊髓前减压术操作要点示意图A．先将突出骨块下的骨松质刮除干净；B．用推倒刀（田氏骨刀）推倒钳出
图12－7 彻底减压脊髓，使硬脊膜管膨胀，椎体间立柱植骨、后路钉棍系统内固定
图12－8 后路行钉棍系统内固定，椎板后植骨融合。侧位X线片显示骨折椎体的高度已恢复
（五）并发症防范要点
1．经后路作脊髓前减压需要利用田氏骨刀的各种弯度绕过硬脊膜管切除椎体后缘，一定要保证脊髓不受器械的磨损或碰触。
2．不允许牵开脊髓切除椎体后缘骨块，只能在不碰触硬脊膜的条件下去掉骨块。
3．经后路作脊髓前减压的工具必须得心应手，操作必须轻柔、细心，解剖概念必须纯熟，才能使脊髓不受附加损伤。
（余 江 黄卫民 田慧中）
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