胃手术患者围术期液体治疗

一、手　术　前

胃手术患者入院前往往存在摄食不足，术前已存在循环容量相对不足。对于合并幽门梗阻的患者，术前实施液体治疗时应尽快纠正水与电解质酸碱失衡，在补足生理需要量的基础上应充分考虑额外丢失量（呕吐，胃肠减压），保证液体和营养摄入量能够满足每日代谢的基本需求，并且监测患者尿量、尿比重和电解质，避免出现明显的循环容量不足。实施全胃肠外营养或在内镜或X线辅助下置入胃肠喂养管实施肠内营养，液体不足部分以晶体液补充。对于不存在梗阻的择期大手术患者，可在术前补充细胞外液，从术前晚禁食后开始，持续输注平衡液以补充生理需要量。

二、手　术　日

手术当日需要补充生理需要量（尿量、排便量和不显性失水），术中丢失量和第三间隙丢失的液体。不显性失水中皮肤和呼吸道蒸发的液体约每天400ml／m2，术中丢失量包括腹水、渗漏的淋巴液、术中失血以及手术创面蒸发，手术创面蒸发以300ml／h计算。目前尚无准确测量进入第三间隙液体量的实用方法，小手术约为4ml／（kg·h），中等手术约为6ml／（kg·h），大手术约为8ml／（kg·h），同时还需要结合液体正平衡量和尿量进行估计。一般中小手术要求尿量在30～50ml／h，重症及大手术则要求尿量在100ml／h以上。液体正平衡的量也与手术范围有关。有实验研究表明，在麻醉状态下，ASAⅠ～Ⅱ的老年患者实施晶体液30ml／kg的液体治疗是安全的。大部分液体以晶体液形式补充，中大型手术应适当补充胶体液，晶体液与胶体液的比例约为3∶1。是否输血根据Hct结果而定，Hct≥0．3不需要输血，Hct≤0．25应考虑输血，以保证组织和器官的氧输送。

三、手　术　后

手术后随着创伤及炎症应激的消退，毛细血管通透性逐渐恢复正常，滞留于组织间隙的液体重新进入血管。因此术后第1天应补充生理需要量、引流量以及第三间隙丢失的液体，液体正平衡量不应超过1　000ml，补液种类以晶体液为主。原则上手术当日和术后第1天不使用白蛋白作为胶体液进行补充，因为此时输注白蛋白有可能增加血浆蛋白质向组织间隙的渗漏，加剧血管内液体渗漏，加重组织水肿和缺氧。若术后第1天患者水肿严重，在补液充足的情况下，给予呋塞米20～40mg或小剂量多巴胺，在保证肾灌注的情况下促使液体正平衡尽早转为负平衡。如果预计患者不能进食超过5d，术后第1天可给予半量胃肠外营养。术后第2～3天，随着毛细血管通透性恢复正常，液体正平衡逐渐转为负平衡，表现为水肿消退和多尿，此时补液量宜少不宜多，胃肠外营养可给予全量。一旦患者胃肠功能恢复，应尽早开展肠内营养，尽快恢复经口饮食。