腰骶部移行椎

腰骶部移行椎（lumbosacral　transitional　vertebrae，LSTV），即腰椎骶化（sacralization）和骶椎腰化（lumbarization），是一种先天性腰骶椎发育畸形，发生率为4%～21%。Bertolotti于1917年首次描述这种异常，并认为其与慢性腰部不适、持续性下腰痛、下肢疼痛（坐骨神经痛）等症状有关，统称为Bertolotti综合征。

腰椎骶化是指第5腰椎全部或部分转化为骶椎形态，其一侧或两侧的横突及椎体下端与S1形成部分或完全的融合。在影像学上表现为腰椎数目为4个，骶椎为6个（图4－1－15）。有时见L5一侧或两侧的横突肥大呈翼状，可与骶骨融为一体，并与髂骨嵴形成假关节。患者常出现腰部酸痛和坐骨神经痛，下腰痛发生率达74．6%。

骶椎腰化是指第1骶椎因向腰部移行而与S2分开，并形成腰椎样形态。在影像学上表现为腰椎数目为6个，骶椎为4个（图4－1－16）。推测其腰化原因，可能是在胚胎期脊椎形成过程中，某些影响正常发育的因素使脊椎异化。与腰椎骶化比较，骶椎腰化相对少见，相关的临床症状也较少。

根据Castellvi分类法可将LSTV作如下分型。Ⅰ型，移行的椎体横突发育异常，横突肥大呈三角形，宽度超过19mm。Ⅱ型，移行的椎体不完全腰（骶）化，横突肥大，其形状类似骶骨翼，常与骶骨接触并形成关节样结构（图4－1－17）。Ⅲ型，移行的椎体完全腰（骶）化，横突与骶骨形成骨性融合。Ⅳ型，即混合型，移行的椎体双侧横突肥大，其中一侧与骶骨相接触呈Ⅱ型表现，而另一侧与骶骨形成骨性融合呈Ⅲ型表现。一般认为，Ⅱ型移行椎及其上方的椎间隙是椎间盘突出的好发部位。

图4－1－15　腰椎骶化X线片表现
A．腰椎正位片，B．腰椎侧位片，男性，33岁，主诉左下肢疼痛，C．腰椎正位片，D．腰椎侧位片，男性，55岁，主诉右下肢疼痛。片中T12以下可见4个腰椎，L5已经完全骶化

图4－1－16　骶椎腰化X线片和MRI表现
女性，32岁，主诉下腰痛半年。A．腰椎正位片，B．腰椎侧位片，片中腰椎数目为6个，L6实为完全腰化的骶椎，C．腰椎MRI矢状面T1WI，D．矢状面T2WI，MRI显示L5～6椎间盘突出，骶管囊肿，以及在T2WI　L5～6、L6～S1椎间盘信号减低。后者提示椎间盘退行性改变

图4－1－17　腰椎部分骶化X线片表现
A．腰椎正位片，B．腰椎侧位片，男性，68岁，L5右侧横突与骶椎融合（箭），C．腰椎正位片，D．腰椎侧位片，男性，82岁。L5横突肥大呈翼状，并与髂骨嵴形成假关节（箭）

图4－1－18　腰椎部分骶化MRI表现
男性，82岁，主诉腰部和双下肢疼痛。A．腰椎矢状面T1WI，B．矢状面T2WI。MRI显示L2～3和L3～4椎间盘突出，在T2WI片中各个椎间盘的MR信号强度减低，L5不完全骶化

Otani等认为单纯的移行椎存在及其类型与下腰痛和神经根症状无必然联系，而在腰椎间盘突出（图4－1－18）或是无椎体滑脱的椎管狭窄患者中，移行椎可能会产生腰骶部及神经根症状。一些移行椎患者会出现多次反复发作的慢性腰痛症状，有时包括坐骨神经痛。腰椎骶化时局部的疼痛多位于腰骶脊柱夹角区，部位相对局限，无放射性，无明显肌痉挛，患者不敢下蹲。可能是由于假关节周围的韧带、肌肉等软组织因慢性炎性刺激而劳损，或是因局部组织充血、水肿、渗出、增厚等改变，进而压迫或刺激神经纤维而产生疼痛，同时假关节缺乏缓冲外力震荡的机制，容易造成创伤性关节炎病变。骶椎腰化时因腰椎数目增加和变长，腰椎两侧可能出现受力不平衡，这在一定程度上使腰肌劳损和腰椎退行性改变易于发生。骶椎腰化最常见的症状是下腰痛，其机制同腰椎骶化。

目前的医学影像检查技术发展迅猛，CT和MRI的临床应用已很普遍。但在临床工作中，前后位（AP　view）腰椎X线片（plain　lumbar　radiograph）仍然是确定腰椎椎体序号最准确和最有效的方法。根据第12肋骨可以确定T12，从T12向下可以定位腰椎。如果L5和骶椎融为一体，即为腰椎骶化；如果5个腰椎结构正常，而骶椎出现L6征象，即为骶椎腰化。定位椎体序号的辅助征象包括：L3的横突最长，L4的横突上翘最明显，L5的横突最肥大，双侧髂嵴的连线一般位于L4～5椎间隙水平。有人认为弗格森位（Ferguson　view）骨盆摄影是直观显示腰骶部移行椎的最佳方法，但它需要结合前后位胸腰椎X线片以确定腰椎椎体的序号。Ferguson位摄影时病人仰卧，足尖内旋15°，X线球管向头侧倾斜30°（男性）～35°（女性），使X射线的中心直接指向骨盆中央，这种前后位骨盆X线照片能提供骶骨和骶髂关节的切线位影像，并显示耻骨和尾骨形态。在进行腰部CT检查时，仅仅通过扫描定位片判定具体的椎体序号不可靠。

腰椎矢状面MRI可以清晰显示椎体、椎间盘以及椎管的结构，但是MRI在确定具体的椎体序号方面缺乏标准，实际操作困难（图4－1－19）。有时甚至需要借助正位腰椎X线片在MRI片上确定T12。故腰椎MRI检查并非诊断LSTV的最佳选择。有人通过增加颈胸部椎体成像（全脊柱成像）和应用右肾动脉标志以确定腰椎水平和识别LSTV（图4－1－20），但是这两种方法都容易造成LSTV漏诊，而且花费颇多。

图4－1－19　骶椎部分腰化X线片和MRI表现
女性，58岁。A．腰椎正位片，B．腰椎侧位片，片中腰椎数目为6个，L6实为不完全腰化的骶椎，C．腰椎MRI矢状面T1WI，D．矢状面T2WI，MRI未显示腰椎间盘突出，但椎间盘的MR信号强度在T2WI减低，提示椎间盘退行性改变。有时通过单纯的MRI表现确定椎体序号并非易事

图4－1－20　骶椎腰化全脊柱MRI表现
男性，34岁。A、B．全脊柱MRI矢状面T1WI，C、D．矢状面T2WI。全脊柱MRI显示7个颈椎，12个胸椎和6个腰椎，提示骶椎腰化可能性

下腰痛是腰椎骶化和骶椎腰化的常见症状。通常情况下，没有症状的LSTV无实际临床意义。在对以下腰痛为主诉的患者进行诊断和鉴定时，如果体格检查和影像检查未发现明显的外伤征象，应考虑是否存在腰骶部移行椎。当LSTV患者发生腰椎间盘突出和椎体压缩性骨折时，明确移行椎的存在及其诊断直接影响外科手术定位与操作，这也是形成医疗纠纷案件的潜在因素之一。