颅高压危象

【病史采集】　颅高压危象是指颅内压升高超过脑组织压力代偿能力,随时诱发脑疝的特别危急状态。

【病因】

1.正常颅内容物体积的增加　脑细胞肿胀。

2.占位性病变　脑肿瘤、脓肿、寄生虫病等。颅内压增高可因脑部病变如感染、出血、外伤、原发性或继发性、囊肿、脓肿等占位病变所致;也可由于颅外因素如高热、中暑缺氧等因素引起和(或)加重原有脑水肿而致颅内压急性增高。

(1)弥漫性颅内压增高:见于脑膜炎、脑炎、弥漫性脑水肿、蛛网膜下腔出血.特点:耐压限度较高,很少发生脑疝.压力缓解后神经功能恢复较快。

(2)局灶性颅内压增高:见于颅内占位病变;特点:颅内各分腔间存在着压力差,引起脑组织向压力低的部位移动,最终引起脑疝,耐受高压的程度较差。

【临床表现】

1.头痛　是最常见的症状,发生率为80%～90%,其原因系脑膜血管或神经等敏感结构牵拉所致。

2.呕吐　为喷射性呕吐,与饮食关系不大,与剧烈头痛有关.位于颅后窝及第四脑室的病变较易引起呕吐.儿童头痛可不显著,呕吐有时是唯一的症状。

3.视盘水肿　是颅内压增高最客观的体征,发生率为60%～70%。

4.其他表现

(1)意识障碍,抽搐,去大脑强直,是颅内压增高引起严重的脑供血障碍引起。

复视,外展神经受颅内压压迫,引起不全麻痹。

(2)库欣反应,也称全身性血管加压反应,见于颅内压急剧增高,脑血流严重减少,神经反射作用,使心率减慢,回心血量增加,增加心排血量,同时,周围血管收缩,血压升高,并伴有呼吸减慢。

(3)小儿:囟门不闭,扩大,头围增大,颅缝裂开,头皮静脉怒张。

5.重要体征

(1)眼底视盘水肿为最重要的客观体征。

(2)精神意识状态改变。

(3)血压不断升高,而脉搏反而减慢。

(4)脑膜刺激征,颈项强直。

(5)神经系统定位体征如眼球外展受限、瞳孔改变等。

【预警表现】　患者有以上各种病史,出现以下表现说明颅内压增高严重。

(1)头痛剧烈,呕吐频繁,视盘水肿进行性加重。

(2)生命体征改变,如血压不断升高,脉搏减慢,呼吸变慢,说明脑干功能已受压力影响。

(3)意识障碍,反应迟钝,嗜睡,甚至昏迷。

(4)出现脑疝前驱症状,眼球外展受限,强迫头位,颈项强直。

【辅助检查】

(1)影像学检查,以急诊头颅CT为首选,如疑及颅后窝病变,CT结果阴性,可考虑选择MRI检查。

(2)腰穿检查,对特异性颅内感染,如隐球菌;蛛网膜下腔出血往往CT阴性,必须腰穿.有脑疝形成先兆为禁忌指征.采集脑脊液不宜超过2ml,必要时回注等量生理盐水。

(3)其他常规和生化检查。

【诊断要点】　要明确有无颅内压增高、颅压增高程度,明确病因。

【鉴别诊断】　应与偏头痛,视神经炎,神经性头痛相鉴别。

【治疗要点】

1.脱水治疗　目的是迅速使颅内压降至180mmH2O以下,预防脑疝形成。

(1)高渗性脱水药:①首选20%甘露醇注射液静滴(快)0.25～2.0g/kg;每次4～8小时,15分钟起效,持续4小时.注意:小儿甘露醇用量为每次0.5～1.1g/kg,4～12h1次,颅内压控制后渐停;合并心功能不全时用量宜减小,伴休克时,休克纠正后才可使用,并根据情况边补边脱.②甘油果糖注射液,与甘露醇合用,不宜超过500ml/d.③高渗葡萄糖水现已不主张使用。

(2)利尿药:①呋塞米注射液20～40mg静注3～4次/d于甘露醇之后15分钟使用;②乙酰唑胺,减少脑脊液生成。

(3)肾上腺皮质激素:地塞米松、泼尼松龙,特别是地塞米松对肿瘤引起的水肿,具有消除和预防的作用.对外伤引起的脑水肿,目前有采用大剂量治疗的趋势.其效果有待进一步确定.地塞米松注射液5～10mg静注4次/d。

(4)白蛋白或冻干血浆:20%白蛋白50ml静滴2次/d;冻干血浆100ml静滴2次/d只作为补充手段。

注意:药物只是暂时性对症治疗,增加抢救时机,颅内压增高的治疗关键在于积极祛除原发病因,消除诱因。

2.穿刺侧脑室行脑脊液体外引流　是临床上最常用的有效抢救措施.特别适用于严重脑积水颅脑手术前;还可考虑脑脊液分流术(脑积水)与减压术(脑疝时);婴幼儿可经前囟外侧角穿刺.有条件时宜使用颅压监护仪或闭合式测压仪进行持续颅压监测。

3.减少脑血流量及降低神经细胞耗氧量　采用冬眠低温或冬眠合用头颈部局部低温(冰帽或冰袋),可降低颅内压,减轻脑水肿并提高脑组织对缺氧的耐受性.对颅高压危象,伴躁动不安、高热抽搐等症状的颅高压患者更适宜.低温治疗(低于30℃)可以降低颅压,脑血流及氧的代谢需求,但并发症(心律失常、凝血机制障碍)较多.亚低温(32～34℃),效果较好.其他如巴比妥昏迷,过度换气可酌情采用。

4.其他对症治疗　保持呼吸道通畅、平衡水电解质,控制感染均甚为重要.镇咳、镇静、止痛、降温对于颅内压增高的患者都是必要的.体位,传统认为,抬高头位,可增高颅内静脉回流.从而降低颅内压.不同意见认为,头位抬高,减少回心血量,心排血量下降,减少脑灌注压.因此,需因人而定.液体入量,传统认为应严格限制入量.近期研究认为应以保证脑灌注为原则.小儿颅内压增高症在治疗过程中应注意补液量的变化,一般幼儿按每天40～60ml/kg,儿童按30～50ml/kg,用1/5～1/3张含钠液,不宜过分强调限制液量,应补脱兼顾。

【康复指导】　原发病治疗,控制高血压,治疗感染外伤,功能锻炼及后遗症康复治疗。