【病史采集】
(1)外伤情况:确定外力作用方向及部位,受伤日期、时间及造成外伤的因素。
(2)伤后意识状态:伤后昏迷及时间长短,是否逐渐加重或好转,有无再昏迷史,中间清醒期的时间,有无逆行性遗忘。
(3)有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
(4)五官有无出血,有无脑脊液漏。
(5)伤后的治疗及处理。
(6)既往有无高血压、癫
、嗜酒、精神病、外伤及偏头痛等病史。
(7)询问病史及体检完毕后,采用通用的GCS评分标准评分(开颅者以术前状态为准)。
【临床表现】
1.意识障碍 由于受伤的严重程度不同,可有多种表现。
(1)嗜睡:能唤醒,可勉强配合检查及回答问题,反应迟钝,停止刺激后入睡。
(2)意识模糊:给予较强的痛刺激或语言刺激方可唤醒,只能作一些简单、模糊或条理不正确的回答。
(3)浅昏迷:意识迟钝,无语言反应,对强痛刺激有逃避动作,深浅生理反应存在。
(4)昏迷:意识丧失,对强痛刺激反应也迟钝,浅反射消失,深反射减退或消失,角膜反射和吞咽反射可存在,常有小便失禁。
(5)深昏迷:对外界一切刺激无反应,各种反射消失,瞳孔对光反应消失,肌张力消失或极度增强。
2.头痛、呕吐 受伤局部可有疼痛。但头部多呈持续胀痛,常伴有恶心和喷射状呕吐。
3.生命体征改变 体温、呼吸、脉搏、血压可以反映颅脑损伤的程度.生命体征正常或轻微变化多表示伤情较轻,病情平稳;生命体征变化较大多提示病情危重,急需处理,如血压升高、脉压加大,心率缓慢或异常加快,呼吸深慢和节律不规整等。
4.眼部征象 由于颅脑损伤患者多有昏迷,观察瞳孔、眼球运动及眼底改变可较客观地了解病情.瞳孔:正常人直径为3～4mm,小儿略大,双侧等大同圆,如果瞳孔散大,对光反应消失伴有意识障碍多提示病情危重.正常眼球位置对称,各方向运动灵活,如有同向凝视或固定,或视轴散开等提示颅内受损.眼底观察如发现视盘水肿、出血等提示颅内高压或眼球内受伤。
5.神经系统局灶症状与体征 颅脑受伤后可以出现随意运动、言语、精神活动的异常;失语、书写不能;记忆力、计算能力差;躯体麻木、肢体单瘫或偏瘫、肌张力失调;尿崩、高热、消化道出血;全身强直;共济运动失调;吞咽不能、声音嘶哑,口角歪斜等。
【辅助检查】 应视病情轻重而定.危重患者应以抢救为主,突出重点,只做必要的检查,勿因求全或不当而贻误治疗。
1.头颅X线片 确定有无颅骨骨折及其类型,有无颅内积气和异物,必要时加摄切线位片及汤氏位片。
2.头颅CT检查 确定脑伤的病理性质、范围和程度,明确颅内血肿的部位和大小,连续CT扫描可动态地观察脑伤的发展与转归;确定鼻旁窦等含气结构有无骨折、积气和积血。
3.腰椎穿刺 疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时,腰穿有重要意义。
4.颅脑超声检查 A型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度,便于动态观察病情.疑有腹腔脏器损伤,应做B型超声波检查。
【诊断要点】
1.轻型.单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折。
(1)昏迷0～30分钟。
(2)仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。
(3)神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2.中型.轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压者。
(1)昏迷在12小时以内。
(2)有轻度神经系统阳性体征。
(3)体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。
3.重型.广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。
(1)深昏迷,昏迷在12小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。
(2)有明显神经系统阳性体征。
(3)体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。
4.特重型.重型中更急更重者。
(1)脑原发伤重,伤后深昏迷,有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。
(2)已有晚期脑疝,包括双瞳散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
5.按格拉斯哥昏迷分级(表12-1)和伤后原发性昏迷时间长短表示伤情程度。
(1)轻型:13～15分,伤后昏迷在30分钟以内。
(2)中型:9～12分,伤后昏迷时间为30分钟至6小时。
(3)重型:3～8分,伤后昏迷在6小时以上或伤后24小时内意识恶化,再次昏迷6小时以上者。
(4)特重型:3～5分,重型中更急更重者。
表12-1 格拉斯哥昏迷分级评分表(GCS)
【治疗要点】
(1)严密观测生命体征及神经系统体征变化,必要时行颅内压监测,以动态了解病情演变过程,及时处理。
(2)脑震荡和轻症脑挫裂伤应适当卧床休息,给予精神鼓励,清除思想顾虑,对症治疗,观察数日,注意继发性颅内病变。
(3)维持充分营养,保持水和电解质平衡,合理应用神经营养药物。
(4)防治肺部感染,保持呼吸道通畅,防止窒息.及时气管切开,改善脑缺氧,减轻脑水肿。
(5)防治泌尿系统感染.防治应激性溃疡所致的消化道出血。
(6)合理应用抗生素,防治二重感染。
(7)降低颅内高压,应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。
(8)施行亚低温脑保护治疗(详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗)。
(9)开颅手术指征:①广泛脑挫裂伤,继发性脑水肿严重,虽经脱水等治疗仍无好转,甚至出现脑疝者;②颅内血肿逐渐增大,可能导致病情加重或已症状恶化者;③颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者;④颅内血肿清除后,症状曾一度好转,复又恶化,出现脑疝,应行去骨瓣减压术或双侧减压术;⑤额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后,仍有严重局部脑臌胀者,可行额极颞极切除。
【康复指导】 适当休息,功能锻炼,定期复查。
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