深静脉血栓

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结，导致患肢血液回流障碍引起的一系列临床症状和特征。血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤是静脉血栓形成的三大因素，可并发肺、脑栓塞和DVT后期综合征，严重者可导致残疾甚至死亡。在儿童中并不多见，但肿瘤患儿发生DVT的概率较其他患儿高。DVT可发生在肿瘤患儿的上下肢体末端，以下肢多见。40%的上肢末端静脉血栓是导管相关血栓所致。

一、高危因素

中央静脉导管插管；存在导管相关血栓；使用门冬酰胺酶（会导致凝血功能障碍）；肿瘤治疗，特别是放疗；制动、长时间不活动；脱水、血液高凝状态；肥胖等。

二、临床表现

DVT形成可无症状或在受累部位的上方有压痛、疼痛、水肿、温度增加、皮肤色泽改变，以及浅表静脉隆起。血栓远端肢体或全肢体肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。

由于上肢侧支循环丰富，上肢末端DVT可能没有明显症状。下肢DVT的症状根据栓塞的部位而各有不同。髂、股静脉血栓多表现为先有腹股沟以下迅速胀痛和下肢广泛性疼痛，随后于腹股沟以下迅速出现广泛性粗肿，浅静脉怒张，可伴有发热，体温多升高，Homans征和Neuhof征阳性；血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可感觉小腿后肌群有饱胀感，出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）。Homans征阳性即患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

三、并 发 症

血栓移动导致其他部位栓塞，如肺栓塞、脑栓塞等，严重时危及生命。此外，后期还可导致DVT后综合征（postphlebitic syndrome，PTS），指血栓机化遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，通常在有血液凝固倾向后几周到几个月之内发生。

四、护理评估

（一）症状评估

对高危人群进行定期评估，根据DVT临床表现和体征以早期发现其形成。此外，在护理过程中发现早期线索如抽血易凝、深静脉导管无回血或回血不畅，突然的一侧肢体肿胀（特别是进行中央静脉置管后不久）、肢体疼痛、皮温降低、感觉迟钝等情况时要引起警惕。

（二）危险因素评估

对于有中央静脉导管插管、因治疗及疾病导致血液高凝状态、制动、脱水等危险因素情况的患儿应密切注意有无DVT发生。此外，DVT的临床可能性评估可参考Wells临床评分（表29-8）。

表29-8　Wells深静脉血栓的临床评分

临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准

（三）并发症评估

对已发生肢体DVT的患儿，护理评估要监测其发生发展情况、凝血功能等指标的变化，注意是否发生肺、脑栓塞等并发症症状。如有无胸闷、气急、烦躁、昏迷等意识变化等。

五、护理目标

1．预见可能发生DVT的高危人群，预防其发生。

2．告知患儿及家长DVT的危险因素及如何观察早期症状和体征。

3．尽早观察到DVT发生的症状和体征。

4．监测抗凝治疗的不良反应。

六、护理措施

以预防DVT的发生为重点，评估并早期观察到DVT的发生。对于可能发生DVT的高危人群，护理人员应定期观察有无DVT早期症状。每日测量臂围或腿围，动脉搏动情况。

因手术或其他原因活动度较小的患儿应该尽量鼓励其适当活动。鼓励患儿做主动的关节活动度锻炼（range of motion，ROM），如果存在困难，可指导家长协助患儿做被动的ROM锻炼。

根据静脉导管相应类型的护理规范操作，采用淡肝素盐水封管、正压封管等技术减少导管相关血栓形成。

发生DVT的患儿则遵医嘱予以抗凝治疗。对进行抗凝治疗，护士应注意观测出血症状的发生，采取预防出血的护理措施，定期监测凝血功能等指标，如PT、APTT等。

予以患肢保暖，提高患肢促进回流，限制患肢过度活动。告知家属切勿进行患肢按摩，按摩可能导致血栓退落造成其他部位栓塞。

血栓后综合征的预防：水肿消退后，患儿应穿膝以下较紧的弹力袜（压力在30～40mmHg），一直用到确诊DVT后1年，以防血栓后综合征即水肿、疼痛、色素滞留、淤滞性皮炎和淤滞性溃疡。

七、健康教育

对于有发生DVT高危患儿，告知患儿及家长DVT的危险因素及如何观察早期症状和体征，及早通知医务人员有关异常情况；鼓励患儿做主动ROM活动，指导家长如何协助患儿做被动的ROM活动。指导患儿做深呼吸运动，胸腔负压的增加有利于肢体末端静脉血液循环。对于怀疑发生或已发生DVT的患儿，告知家属切勿进行患肢按摩。对于进行DVT抗凝治疗的患儿，告知家属如何预防出血及出血症状的观察要点。

八、评 价

1．患儿及家长了解DVT的危险因素及如何观察早期症状和体征，对异常情况能及时汇报。

2．护理人员能观察到DVT发生的早期症状和体征，能避免DVT的发生发展及并发症的发生。

3．能减少抗凝治疗的不良反应。