骨髓细胞异常的表现

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是属于骨髓增生性疾病中的一种，在成年人病例中多见，但偶尔在儿童中也有一定比例。MDS常表现为难治性贫血，伴有苍白、感染发热和出血等症状，外周血象常表现为三系血细胞减少，骨髓增生活跃或明显活跃，且伴有血三系细胞病态造血，原始细胞和早期细胞增多，可达1%～20%。

儿童MDS的发病率较成年人为低，国内尚无确切资料。一般认为，其发生率占儿童血液肿瘤的3%～7%。国外也仅见4个国家和地区的调查报告，Hasle等报道丹麦1980-1991年＜15岁的儿童MDS年发病率为4／100万，约占该国血液肿瘤的9%，与加拿大不列颠哥伦比亚（British Columbia，Canada）的发病率相近（3．1／100万，占不列颠哥伦比亚血液肿瘤的6%）。英国报道仅0．66／100万，至于这些不同国家间存在的差别的原因不清楚。MDS的发病率与年龄有一定的关系，婴幼儿MDS的年发病率显著高于年长儿童，0—2岁婴幼儿为11．3／100万，而3—14岁儿童为2．2／100万。男孩多于女孩，男女比例为1．5∶1。近1／3患儿伴发先天性或遗传性异常。

一、分 类

1982年，FAB协作组根据形态学特征将成年人MDS分为5种类型，包括在难治性贫血（refractory anemia，RA）、难治性贫血伴铁粒幼细胞增多（refractory anemia with sideroblast，RARS）、难治性贫血伴幼稚细胞增多（refractory anemia with excess of blasts，RAEB）、转化型难治性贫血伴幼稚细胞增多（transformation RAEB，RAEB-T）和慢性粒单核细胞白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML），见表10-1。上述5种类型的MDS中是否有相对独立的类型，还是各亚型是同一疾病的不同阶段的表现尚未确定。MDS总的转变成白血病的比率为1／4～1／3的病例，它可以转变成急性淋巴细胞性白血病（ALL）和急性髓细胞性白血病（AML）的各个亚型。近年来的研究发现，一些儿童和成年人MDS类型并不能完全适合FAB分类，如治疗相关性（therapy-related）MDS、低增生性（hypoplastic）MDS、难治性血细胞减少伴有三系细胞增生异常及伴有骨髓纤维化的MDS等。CMML在儿童中的发生率极低，其临床表现与幼年型粒单核细胞白血病（JMML）非常类似，但发病年龄＜5岁和HbF增高有利于JMML的诊断，而CMML在5岁以前儿童中的发生率极低。由于FAB分类的局限性，2008年世界卫生组织（WHO）提出了新的分类方法（表10-2）。在该分类方法中，删去了RAEB-T亚型，并将幼稚细胞在20%时即可诊断为AML。将RAEB分为RAEB-Ⅰ（幼稚细胞在5%～10%）和RAEB-Ⅱ（幼稚细胞在11%～20%），并删去了按Auer小体进行分类的规定。将CMML归类于骨髓增生性疾病（Myeloproliferative diseases，MPD）。由于儿童MDS与成年人病例有所不同，Smith等建议对儿童MDS的分类进行修改，详见表10-3。

表10-1　MDS的FAB分类（1982年）＊

＊British Journal of Haematology 1982，51：189F

表10-2　WHO 2008MDS分型

表10-3　儿童MDS分类

二、病因及发病机制

MDS的病因及发病机制尚未完全阐明，但其病因与其他恶性肿瘤类似，包括基因背景、物理因素、化学因素及生物因素等诸多因素综合的结果，其中基因背景在MDS的发病机制中占主要地位。近年来，对其分子遗传学上的改变已经有了较为深入的了解。目前认为，MDS与CML类似，其基本缺陷存在于单个造血干细胞，使之发生突变形成病变克隆，但与CML不同的是，MDS干细胞中未发现单个基因如BCR／ABL的改变，而是累及多种基因病变。采用X染色体灭活标志、葡糖糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）同工酶、X连锁限制性片段多态性、磷酸甘油激酶基因PCR扩增、X-染色体人类雄激素受体位点测定（HUMARA）等方法能发现MDS患者存在明显的遗传学改变，如7号染色体的暂时性缺失或部分缺失、8号染色体三体型等，这些染色体改变导致MDS的发生或继发事件，如5号染色体的缺失可导致编码集落刺激因子如G-CSF和GM-CSF的基因缺陷以及IL-3、IL-4、IL-5、EGR-1、干扰素调节因子1（IRF1）基因缺陷。而且，还可发现在MDS患者中粒细胞和红细胞系的克隆性改变，有些还可能涉及T-和B-淋巴细胞系统的克隆性病变。MDS中的异常干细胞克隆沿着正常干细胞分化的途径分化和增殖，形成分化异常的髓系细胞。这种增生异常的克隆与正常克隆在同一患者中同时存在，形成嵌合体，而异常克隆的生长优势有可能抑制正常克隆的正常分化和增殖，最终导致无效的克隆性造血。由于这些异常的克隆细胞存在分化缺陷，最终产生血细胞减少。如在此基础上，存在Ras基因的突变、FHIT基因改变、WT-1和p53基因的突变等再次基因的打击，这类MDS便可向AML转化。

三、临床表现

（一）MDS的临床表现

MDS的临床表现呈多样性，通常起病隐匿，症状轻重取决于贫血、白细胞和血小板减少的程度和速度。有头晕、乏力、衰弱、食欲减退和长达数月至数年的贫血症状，部分病例可体重减轻。并发症以出血和感染为多见，在未转变为急性白血病的病例中，大多死于此两种原因，两者的发生率分别为20%和40%。有60%～80%的MDS病例具有出血表现倾向，出血症状常表现为皮肤黏膜瘀点和瘀斑，鼻出血、牙龈渗血、血尿、消化道出血，严重者可发生颅内出血。感染中以下呼吸道感染为多见，占60%～70%，其他可表现为肛门周围及会阴部感染、脓疱症和败血症等。易感染者多见于7号染色体单体型MDS，可能与中性粒细胞趋化作用减弱有关。肝、脾、淋巴结肿大虽在骨髓增生性疾病中较多见，但其在儿童MDS中却较为少见。部分病例可有四肢骨关节酸痛。MDS的病程长短不一，最短者2个月，较长者8～10年，个别可达20年，但大多在2年以内。

（二）儿童MDS FAB亚型的特殊表现

1．JMML 也称幼年型粒单核细胞型白血病（juvenile myelomonocytic leukemia，JMML），在临床血液学、细胞生物学和分子生物学等方面与成人慢性粒细胞性白血病（CML）明显不同，而与成人CMML相似。JMML主要发生在5岁以下的婴幼儿，男性较女性多见。皮肤损害症状明显，特别是面部皮疹是常见而严重的体征之一，多数患儿脾大，可有巨脾表现，部分肝和淋巴结肿大。外周血中白细胞计数及单核细胞绝对数增多，当患者合并感染时，外周血白细胞数量及单核细胞计数可以明显增高，一旦感染控制，白细胞计数可明显下降。此外，患儿可有贫血、血小板减少，血液中胎儿血红蛋白（HbF）持续明显增高，常＞10%，高者可达75%以上。骨髓增生明显活跃，原始细胞及单核细胞增多，巨核细胞减少。病态造血的特征不明显，6%～24%的患儿表现有7号染色体单体（-7）。体外培养CFU-GM呈自发性生长，对GM-CSF刺激敏感性增高。患儿对化疗反应不敏感，生存期短，但急性白血病转化率相对较低，多数患儿死于骨髓衰竭并发症。

2．7号染色体单体型MDS（IMo7S） 特指发生在4岁以下的婴幼儿，其染色体核型表现为-7的综合征。7号染色体单体是儿童MDS较为多见的染色体异常变化，占原发性儿童MDS的40%，伴发先天性或遗传异常的儿童MDS常出现-7。男孩多见，男女比为4．7∶1。外周血白细胞和单核细胞增多，贫血、血小板减少，常见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，骨髓增生明显活跃。患儿经常发生感染，肝、脾、淋巴结可肿大，易转化为AML。-7在MDS发病中的作用机制尚不明确。

IMo7S与JMML在血液学表现及临床演变方面有所不同，但在流行病学表现方面非常相似。JMML与IMo7S有3个方面表现明显不同：IMo7S一般没有常见于JMML的面部皮损，HbF在IMo7S不升高，或轻微升高，JMML的染色体核型大多为正常。

实际上儿童CMML与-7综合征患儿除了染色体核型特征外，在临床表现与生物学特征相似，故认为-7综合征与CMML是同一疾病的不同表现。考虑到儿童CMML、JMML、IMo7S三者在临床和血液学方面非常相似，1994年国际粒-单核细胞白血病工作组建议将其统称为幼年粒-单核细胞白血病（JMML）。

3．低增生型MDS（hypoplastic myelodysplastic syndrome） 尽管在MDS FAB分类中未包括低增生型MDS，在诊断MDS标准中，需要骨髓呈正常增生或高增生性，但它确实存在。该型MDS与重型再生障碍性贫血（SAA）难以鉴别，临床表现与SAA类似，表现为苍白、出血、感染、肝脾淋巴结不肿大，外周血呈现严重的血三系细胞减少，骨髓增生低下，伴有病态造血。采用X-染色体灭活标志、葡糖糖6磷酸脱氢酶（G-6-PD）同工酶、X连锁限制性片段多态性、磷酸甘油激酶基因PCR扩增、X-染色体人类雄激素受体位点测定（HUMARA）等方法能发现患者存在明显的遗传学改变，出现异常染色体核型，并易发展成为AML。但如经免疫抑制治疗，部分病例有效，提示免疫紊乱可能是其发病机制之一。对于这些病例的诊断，特别需要与SAA进行鉴别。细胞遗传学改变可能是鉴别该两个疾病的最好标志。

4．治疗相关性MDS（therapy-related myelodysplastic syndrome，TR-MDS） 对采用放射治疗、化疗（烷化剂）的儿童与成年人具有产生TR-MDS的高风险性。采用烷化剂（如环磷酰胺等）治疗非霍奇金淋巴瘤治疗时，非常容易产生TR-MDS。在尤因肉瘤治疗过程中，TRMDS的发生率也明显增加。而拓扑异构酶Ⅱ抑制药（表鬼臼毒素类药物如VP-16、VM-26等）虽能诱导11号染色体畸变（11q23）而与继发性AML有关，但这类药物导致AML之前并无MDS期。TR-MDS的临床表现与原发MDS（de novo MDS）类似，但后者的预后更差。

5．伴有先天和遗传缺陷的MDS 有1／3儿童MDS存在先天或遗传异常，如Down综合征、Fanconi综合征、神经纤维瘤Ⅰ型（NF-1）、Bloom综合征、先天性中性粒细胞减少、血小板储存池病、家族性-7综合征、线粒体细胞病、非特异性免疫缺陷及不能分类的其他先天性异常等，这些患儿发病年龄大多大于2岁，AML的转化率较原发性儿童MDS为低。

四、诊 断

（一）外周血象

常表现为一系或一系以上血细胞减少，部分患儿网织红细胞百分率增高。贫血一般呈正细胞、正色素性，红细胞大小不一，可见单个核或多核有核红细胞及卵形大红细胞。粒系形态变化较明显，核质发育不平衡，可出现Pelger-Huet畸形（分叶减少的中性粒细胞），也可伴分叶过多畸形，或中性粒细胞胞浆中颗粒减少，可见大型血小板或形态异常，电镜下可见空泡形成，糖原减少，微小管缺乏，小管系统扩张等变化，有些患儿血小板计数可正常。但有出血倾向，血小板对胶原、ADP等诱导的聚集作用异常，黏附性降低。

（二）骨髓涂片

MDS的骨髓呈病态造血现象，骨髓有核细胞增生活跃或正常，有1／4左右病例的骨髓增生低下，而增生活跃时可伴骨髓纤维化，出现骨髓“干抽”现象。红系病态造血表现为，红系增生过多（＞60%）或过少（＜5%），多数患儿的幼红细胞有巨幼样改变，出现环状铁粒幼红细胞、多核红细胞、核分裂、核凹陷以致核分叶、胞质染色不均匀、多嗜性红细胞及嗜点彩红细胞，尤其是MDS转变为白血病前，上述变化为较突出的表现。粒系病态造血表现为颗粒减少或缺如或过大，成熟粒细胞胞质呈嗜碱性，表现为核质发育不平衡现象。细胞核分叶过少（Pelger-Huet异常）或过多。巨核系病态造血表现为巨核细胞减少，出现小巨核细胞、大单个核巨核细胞、多核巨核细胞、胞质中颗粒加大或形态异常。小巨核细胞及巨大血小板偶尔可出现在外周血象中。

（三）骨髓活检

除了观察骨髓中细胞学改变之外，还可见到下列主要组织学变化。红系前体细胞成熟障碍，常形成分化在同一阶段的幼红细胞岛，伴有早幼红细胞增多；骨髓中原粒细胞和早幼粒细胞离开骨小梁附件呈中心性簇生，这些异位的原粒和早幼粒细胞形成聚集（＞5个粒系前体细胞）或小簇（3～5个粒系前体细胞），称为异位的不成熟前体细胞（abnormal localization of immature precursor，ALIP）；巨核细胞形态异常，表现为体积有显著的大小不一，细胞核呈低分叶的鹿角样和不规则的过多分叶，小型巨核细胞（体积仅为正常的1／6）普遍多见。骨髓组织内细胞增生活跃者（造血组织＞50%）有60%～70%，部分患者增生正常（造血组织30%～50%），少数患者骨髓造血细胞增生减低（＜30%）。还可见骨髓组织中硬蛋白纤维增多，但没有胶原纤维增多的现象。上述变化中，尤其是ALIP不仅有诊断价值，而且对估计MDS的预后有价值，有ALIP的患儿约有40%可发展成急性粒细胞白血病，平均生存期约为16个月，无ALIP的MDS患儿仅10%发展成急性粒细胞白血病，平均生存期为33个月。

（四）细胞遗传学

约50%的儿童原发MDS（de novo MDS）具有染色体异常，最为常见的染色体异常有-7、7q-和＋8，其次是6、9、11数目增加和11、12、13的缺失，而一些在成人MDS较为多见的染色体异常包括-5、5q-和-Y在儿童MDS中却不存在。极少数可出现Ph染色体。而常见于AML的细胞遗传学改变如t（8；21），t（15；17），t（9；11），t（16；16），t（9；11），t（11：19），t（11；17），t（8；16），and inv（16）等在MDS病例中却不常见，如遇这些染色体异常，而骨髓中的原始幼稚细胞数尚未达到诊断白血病的标准时，也应考虑低增生性的白血病或称为白血病前期，将来转化成白血病的可能性极大。细胞遗传学改变对MDS预后方面的意义：①正常核型者比异常核型者预后好；②单一异常者比多种异常者好（-7或7q-例外）；③核型稳定者比核型演变者好。

（五）造血祖细胞集落培养试验

一般采用Pike和Robinson建立的造血祖细胞集落培养技术。MDS时有明显的粒细胞-单核细胞集落形成单位（CFU-GM）形成障碍。凡在琼脂中生长形成3～20个细胞的细胞团成为小簇，形成20～40个细胞者称大簇，形成41个细胞以上的细胞团称为集落。正常人CFU-GM体外培养形成中性粒细胞、单核-巨噬细胞或粒细胞性混合集落，细胞分化和形态均正常。MDS的CFU-GM体外培养结果往往集落数低下，细胞集落和细胞簇中细胞成熟度及两者间比例显著低于正常对照组，为急性白血病相似的集落形成和细胞分化障碍。

（六）流式细胞术分析

虽然造血祖细胞集落培养实验提示CFU-GM形成障碍，集落计数减低，但流式细胞术分析骨髓CD34＋造血干／祖细胞比例通常不低或甚至高于正常（0．5%～1．5%），如RAEB，可以超过骨髓有核细胞的5%，并可高达19%；这一点在鉴别低增生性MDS与急性再生障碍性贫血时具有重要的意义，后者CD34＋细胞百分数往往严重低于正常范围。此外，MDS病例骨髓CD34＋CD38-细胞百分数明显高于正常范围，说明该病患儿的造血干／祖细胞分化成熟存在障碍，这一点与造血祖细胞集落形成单位培养结果一致。

（七）MDS患者的机体免疫功能

可有多种免疫功能异常变化，提示有免疫功能紊乱，主要以体液免疫和细胞免疫功能降低为主，出现体液免疫异常和细胞免疫异常的各种表现，但无特异性。这可能与骨髓造血干／祖细胞分化成熟障碍、免疫活性细胞形成受阻有关。

综上所述，儿童MDS的诊断标准是无原发AML的染色体易位合并以下至少2条标准时可以诊断MDS：①持续不明原因的难治性贫血、中性粒细胞减少或血小板减少；②红细胞系、粒细胞系或巨核细胞系至少二系病态造血；③具有获得性持续存在的克隆性细胞遗传学异常；④骨髓幼稚细胞≥5%。

五、治 疗

至今MDS尚无肯定有效的治疗方法，支持疗法仍为重要的治疗措施，贫血严重者输血或少浆红细胞，感染时用相应的抗生素。下述疗法有一定的疗效可试用。

（一）刺激造血的药物

1．雄性激素 司坦唑醇（康力龙），剂量为每日0．1～0．2mg／kg，美雄酮（去氢甲基睾丸素、大力补），剂量为每日0．3～0．5mg／kg，达那唑，剂量为每日10～20mg／kg，疗程为2～6个月或更长。有20%～30%的患儿经治疗后，血红蛋白有不同程度的提高，少数患儿血小板和白细胞上升，他们的主要不良反应是肝功能损害和出现男性第二性征。

2．皮质激素 有报道用大剂量甲泼尼龙治疗RA，剂量为每日100mg／m2，连用3d，5例患儿中2例获缓解，但异常的核型未消除，治疗RAEB却无效，不良反应是易并发感染和高血压。

3．集落刺激因子 主要为生白能（rhGM-CSF），它能刺激多种血细胞增加，尤其是刺激中性粒细胞增殖和成熟，并抑制恶性克隆。剂量为每日120μg／m2，静脉滴注或皮下注射，间歇用药，用2～5d，停2～10d，用药后血象改善，中性粒细胞、单核细胞及血小板增加，骨髓的CFUGM、BFU-E增加。不良反应是肌肉关节痛，过敏反应如皮疹、寒战、发热、心动过速和呼吸困难等。G-CSF和EPO联合应用能使MDS的临床和血液学表现改善。

4．白细胞介素-3（IL-3） 是调节造血功能和免疫功能的细胞因子之一，能促进多能干细胞及各种血细胞的祖细胞增殖，增强中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞的功能，尤其是巨核细胞的生成作用。用法为重组IL-3每日250μg／m2，皮下注射，连续15d，血象和骨髓象有所改善。不良反应是发热伴颈项强直和头痛、骨痛和注射局部红斑。

（二）全反式维A酸

对急性早幼粒细胞白血病有肯定的诱导分化作用。治疗MDS剂量为每日20～60mg／m2，疗程1～9个月。不良反应为皮肤黏膜干燥，GPT升高，颅内压增高等。

（三）干扰素［IFNα2b，200万U／（m2·d）］

每日1次，如不良反应严重可改为每周3次，皮下注射。不良反应有发热、感冒样症状、ALT增高、骨髓抑制等。

（四）化学治疗（适合于RAEB）

1．小剂量阿糖胞苷 剂量为10～20mg／m2，每日1～2次，皮下注射10d至10个月，完全和部分缓解率分别为30%，似乎能延长存活期。

2．小剂量三尖杉碱 0．5～1mg，静脉滴注，每日或隔日1次，10～15次为1个疗程，不良反应是骨髓抑制。

3．联合化疗 常见联合化疗方案HOAP、HA、VP-16＋Ara-C、COAP、DA等。特别是RAEB宜采用较为强烈的联合化疗，可能延缓或阻止疾病向急性白血病转化。但联合化疗后骨髓抑制持续的时间比急性白血病化疗后骨髓抑制时间长，且不易恢复，病态造血也难以纠正，容易并发致死性的严重感染，故应慎重。

（五）造血干细胞移植

如患儿一般情况好，骨髓无纤维化，化疗后已缓解，又有组织配型合适的供者，可考虑做造血干细胞移植治疗，以获得治愈或延长生存期。

（六）抗氧化治疗

有报道抗氧剂阿米福汀（Amifostine）治疗成年人和儿童MDS，该制剂具有抗氧化作用，保护造血干细胞免受超氧化基团的破坏作用，成年人及儿童MDS均有一定的治疗作用，有41%左右的MDS病例获得细胞学改善，35%左右的病例骨髓幼稚细胞数明显下降，临床治疗结果令人鼓舞。美国COG正在对阿米福汀治疗儿童MDS进行临床试验，以进一步观察其治疗作用及安全性。

（七）其他试验性治疗

一些新药正在成年人MDS病例中进行临床试验研究，如去甲基化制剂（如地西他滨、5-杂氮胞嘧啶、Depsipeptide等）、蛋白酶体抑制剂（PS-341）、抗血管新生药（Rivimid、沙利度胺类药物等）和三氧化二砷等。

（八）分型治疗策略

不同亚型及临床情况应选用不同的治疗方法，RA／RCMD仅有非输血依赖性贫血，而无严重粒细胞缺乏或严重血小板减少者，应选用诱导分化药、刺激造血药物及补养中药治疗，否则需要行造血干细胞移植；RCMD-EB则先用AML样化学方案治疗后，如有亲缘相合供者则行亲缘造血干细胞移植，如无亲缘相合者则选择异基因非亲缘造血干细胞移植；RAEB-T者，先采用AML样化疗方案治疗，如化疗无效，疾病持续存在或复发者选用造血干细胞移植，如有效，并能获得缓解则可以随访观察。对于具有明显免疫功能异常增强时可试用免疫抑制治疗。

六、预 后

单纯FAB分型系统无论在成年人还是儿童MDS中均无明显的预后作用，因此，已基本被摒弃。而国际MDS预后评分系统（international prognostic scoring system，IPSS）在成年人病例中具有较好的预后意义（表10-4），其基本含义是以骨髓中原始细胞百分比为最有效的预后因子，综合细胞遗传学异常、年龄和性别因素全面考虑。

表10-4　MDS国际预后评分系统（IPSS）

＊．系列受累定义：Hb＜10g／dl，Plt＜100 000／μl，中性粒细胞绝对值＜1 500／μl（Greenberg P，Cox C，Le Beau MM，et al．International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes．Blood 1997，89：2079-2088）

根据IPSS分类系统，将MDS分为低危、中危1、中危2和高危4个组，其中IPSS分值在0分者为低危，分值在0．5～1．0分者为中危1，分值在1．5～2．0分者为中危2，分值≥2．5分者为高危。

由于儿童MDS病例罕见，IPSS预后评分系统在儿童患者中尚未得到大量验证。Passmore SJ等报道在65例儿童MDS病例中实施的预后分类系统具有良好的预后意义，该评分系统基于FAB分型，结合血小板计数、HbF含量、细胞遗传学异常的复杂程度等而建立的评分系统，由于该评分系统将7号染色体单体型MDS剔除在外，因此尚未在多中心协作中得到验证。

（汤永民）

参考文献

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