脊髓损伤临床处理原则是抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，以便应用各种方法（医学的、工程的、教育的）最大限度地利用所有的残存功能（包括自主的、反射的功能），尽可能地在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活，重返社会即全面康复。
1．脊髓损伤急救处理 急救阶段的处理对脊柱脊髓损伤患者来说是至关重要的。一个不完全脊髓损伤患者可因急救处理不当而成为完全脊髓损伤，失去脊髓功能恢复的可能。一个完全脊髓损伤患者可因急救处理不当造成脊髓损伤水平升高。特别对于颈髓损伤患者来说，上升一个颈髓节段意味着患者康复目标的明显降低和残疾程度的明显加重。而这一切后果可能是外科手术或康复训练所难以弥补的。20世纪90年代，美国MeYer报道，近10年来由于急救措施的进步，患者伤后到入院时间从数周降至平均伤后6．4h，完全截瘫发生率从75．8%降至22．1%，死亡率从10%降至2．2%。
（1）院前急救：院前急救是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段。脊髓损伤患者伤后第1年死亡者中，90%死于现场转运途中，23%～26%患者在院前急救过程中脊髓损伤明显加重。
①初步诊断：初步诊断的第一步是确定有无脊柱、脊髓损伤和致命性复合损伤的可能。通过对受伤现场的观察及受伤机制的分析，可有助于作出判断。初步诊断的第二步是现场体格检查，应当迅速、准确，有重点、有顺序的检查记录。体检应按ABCS顺序进行，并定时测定BP、P、R等生命体征。
A：AirWay。首先观察呼吸道是否有阻塞，包括异物、分泌物或呕吐物等，对有颌面部损伤的患者更应注意。如有阻塞应及时排除，必要时应用口咽通气管、气管插管。对任何疑有颈椎损伤者作上述处理时均应避免颈部过伸。
B：breath。呼吸功能的检查应包括呼吸频率，呼吸方式（颈椎损伤者无胸式呼吸）应对胸部进行检查确定有无血、气胸或多发肋骨骨折并作相应处理。
C：circulation。循环功能应注意观察血压、心率及末梢循环情况。脊髓损伤后如出现轻度血压下降，而心率不快（少于100次），神志及一般情况好，则可能是脊髓休克而不是失血性休克所引起，一般只需少量补液。一定要鉴别失血性休克和脊髓损伤引起的低血压。
S：spine。如果患者心肺功能良好生命指征稳定，即可进一步检查无有脊柱脊髓损伤。检查过程中应保持脊柱稳定，尽量少移动患者。
②制动稳定：除非患者需立即移出现场否则安全就有危险，脊柱脊髓损伤患者均应制动固定后在行移动，在完全脊髓损伤尚无有效治疗方法的情况下，防止二次损伤是至关重要的。制动位置有两种选择：一种是保持受伤后的体位，这可避免移动时再次损伤脊髓；另一种是中立位制动，是一种传统的制动方式。在无制动的情况下，应当采取正确地搬运方法，保持脊柱的稳定。
③移离现场：只有在可靠地制动固定后，患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤离，这是一条重要原则。
④转运：经过初步诊断可能有脊柱、脊髓损伤的患者，在可靠的制动固定和移离现场后，院外急救的最后一步就是将患者转运至医院。
（2）院后急救：患者到达医院后，急诊室工作人员应协助转移人员将患者从车内移至急诊室内，且保持脊柱的稳定性。急诊医务人员应从转诊人员或患者亲属处了解受伤及现场急救情况，取得有关记录资料，开始急诊救治工作。
2．脊髓损伤药物治疗 20世纪90年代以前，脊髓损伤的治疗主要为：通过外科治疗达到脊柱骨折的复位和重建脊柱稳定性，以预防脊髓的再次损伤和限制脊髓继发性损害；通过外科手术减压以利于脊髓残存功能的恢复；通过各种临床治疗与护理措施，预防和治疗各种脊髓损伤的并发症；通过早期强化的康复手段以改善和增强患者的残存功能和能力。但是，尚无直接有效的治疗方法预防脊髓损伤后脊髓内发生的一系列病理改变和使其产生逆转，即对脊髓损伤本身尚无有效的治疗方法。20世纪90年代，急性脊髓损伤的药物治疗有了进展，美国国家急性脊髓损伤研究（NASCIS）证实：早期大剂量的甲基泼尼松龙（methylprednisolone，MP）可使急性脊髓损伤者达到更好的功能恢复，并为脊髓损伤的康复建立了良好的基础。MP治疗方案已作为急性脊髓损伤常规治疗方案应用于临床。神经节苷脂（monosialotetr-ahexosyganglioside，GM-1）全名为单唾液酸四己糖神经节苷脂。因其于伤后72h之后仍可应用，故可作为MP治疗后的继续治疗药物。但是，GM-1对脊髓损伤的确切疗效，尚待临床进一步观察研究。
在脊髓损伤治疗中，纳络酮、促甲状腺激素、抗儿茶酚胺药物和二甲亚砜等均曾应用于动物实验研究或临床试验研究。但缺少临床双盲随机对照多中心研究结果的证实，均未成为脊髓损伤常规治疗方法。最近的动物实验研究提示，镁离子可能有助于阻止脊髓继发性病理损害。
3．脊髓损伤外科治疗 外科手术治疗可达到早期复位、椎管减压、重建脊柱稳定性，防止晚期畸形和慢性不稳定的目标。从而明显缩短卧床制动时间，利于患者早期开展康复治疗，也明显减少了长期卧床引起的各种并发症，缩短了住院治疗时间和经费。近年来研究结果显示，在胸段保留10%左右的皮质脊髓束纤维即可能维持下肢的基本功能，硬膜外电刺激合并应用减重步行训练，可促进不完全脊髓损伤患者下肢功能的恢复。因此，有效地早期复位和椎管减压可能利于残存功能的保留和促进功能的恢复。外科治疗必须以避免脊髓损伤的加重为首要原则。
脊髓损伤患者因多伴有脊柱不稳定，故除儿童无放射影像异常的脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA）外，多需外科手术治疗。目前正在研究中的细胞移植和神经移植治疗脊髓损伤尚处实验阶段，应慎重应用于临床。
脊髓损伤外科治疗的主要目标之一是早期康复。如不开展早期康复，坚强的内固定就失去了主要意义。但是不正确的外科治疗可加重脊髓损伤，影响患者康复（图7-5）。目前，脊髓损伤特别是完全性脊髓损伤经过各种治疗后仍会存留不同程度的功能障碍。在进行各种治疗的同时对患者进行早期强化康复，可以减少脊髓损伤的并发症，缩短康复时间，改善康复效果，提高患者生活自理能力，早日回归家庭和社会。
图7-5 脊髓损伤的不正确的外科治疗
A．T3～T4骨折脱位术后，脊髓损伤水平上升至C4，复查CT显示内固定螺钉进入椎管，损伤脊
髓；B．L1骨折脱位内固定术后对位不良，患者失去坐位平衡，影响功能康复
（关 骅 刘亚东）
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