磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）是利用人体氢原子核在磁场下产生共振的原理，测得不同组织的磁共振信号，经过计算机处理后形成的断层图像。20世纪80年代初MRI开始用于乳腺病变的诊断，目前欧美等乳腺癌高发国家均将MRI作为乳腺X线钼靶摄影检查的最重要的非创伤性补充检查手段。MRI可用于高危人群（有乳腺癌家族史，BRCA1、BRCA2或p53基因突变携带者等）的普查，也可作为转移癌的一个安全有效的筛选工具。
1．优势
◆ 能发现钼靶、B超及临床检查阴性的乳腺癌，对隐性乳腺癌原发灶的检出率高。
◆ 是公认最敏感的发现小叶癌的影像学方法。
◆ 对多中心、多灶性病变的检出率高于目前临床使用的其他无创性诊断方法。
2．局限 对导管内癌的检出率不如钼靶X线检查,无法取代钼靶X线检查。
3．适应证
◆ 钼靶X线片或超声检查均不能诊断的乳腺病变、多发性病变，尤其是腋窝淋巴结转移而找不到原发病灶者。
◆ 针对致密性乳腺，MRI可以提高早期乳腺癌和多中心乳腺癌的检出率。◆ 用于新诊断乳腺癌患者乳腺癌术前临床分期（病变范围、对侧乳腺评估、淋巴结状况、胸壁受累情况）。
◆ 乳腺假体置入的评估。
◆ 对乳腺癌易感人群进行MRI普查。
◆ 评价新辅助化疗的疗效。
乳腺磁共振主要包括形态和功能两个主要部分（图3-21）：
1．形态 病变分为小斑点状强化灶、肿块性病变和非肿块性病变。
（1）小斑点状强化灶：＜5 mm的病灶。
（2）肿块性病变：具有三维立体结构的病变。按照其形状可分为圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。将强化区域的边缘分为光滑、不规则和星芒状。将病灶内部结构分为均匀强化、不均匀强化、边缘强化、内部低信号分隔、分隔强化和中心强化。
（3）非肿块性病变：对于非肿块样病变要描述其分布和内部强化特征以及两侧是否对称。根据分布类型分为：局限性强化、线样强化、管状强化、区段性强化、区域性强化、多区域强化和弥散强化。根据内部强化特征分为：均匀、不均匀、斑点状、簇状、网状和树枝状强化。根据对称与否分为对称和不对称。
图3-21 乳腺磁共振检查图像
左侧乳腺外上象限肿块样强化病变，形态和边缘均不规则，内部强化不均匀（左下）；对应的DWI图像（左上）呈环形高信号，动态增强曲线（右）呈廓清型（快速强化-流出型）（术后病理：浸润性导管癌）
2．病灶强化的时间-信号强度曲线 除形态学描述外，乳腺MRI的病灶强化的时间-信号强度曲线对于肿瘤良恶性的诊断也非常重要。
动态曲线的分析包括初始上升阶段和延迟阶段。初始上升阶段分为缓慢、中等和快速。延迟阶段分为持续、平台和流出。根据上述描述将病灶强化的时间-信号强度曲线分为3类，即持续型曲线、平台型曲线和廓清型曲线（图3-22）。研究表明，廓清型曲线（washout type）有87%为恶性，平台型曲线（plateau type）有65%为恶性，持续型曲线（linear type）只有6%为恶性。
图3-22 时间-信号强度曲线
2003年美国放射协会仿照钼靶BI-RADS制订了针对MRI的BI-RADS。
BI-RADS-MRI=0：检查不充分，需要进一步检查。
各种原因包括技术失败导致的图像质量不能满足诊断要求，或者信息不充分不足以形成诊断意见。包括（但是不限于）：
◆ 没有动态增强。
◆ 各种伪影干扰。
◆ 病人有运动。
◆ 需要补充钼靶X线检查信息。
◆ 需要补充病史。
处理建议：包括重新做MRI检查、补充相关检查和资料（尤其是钼靶X线检查）、询问病史等。
BI-RADS-MRI=1：阴性，常规随访。
MRI没有阳性发现。乳腺没有异常发现。双侧对称，没有肿块，结构没有扭曲。
◆ T2WI、T1WI和DWI没有异常信号。
◆ 动态增强没有可疑强化。
◆ 腋窝无肿大淋巴结。
同时具备上述的3个特征。
处理建议：常规随访。
BI-RADS-MRI=2：良性病灶，常规随访。
MRI特征上比较肯定的良性病灶。在诊断上比较明确的不增强的纤维腺瘤、囊肿、陈旧的不强化的瘢痕、含有脂肪的病灶，如油性囊肿、溢乳、错构瘤以及假体置入后但没有恶性证据，以及描点样强化病灶。
◆ 形态学良性病灶特征。
◆ TIC呈逐渐强化曲线。
◆ ADC值＞1.6×10-3 mm2/s。
同时具备上述3个特征。
处理建议：常规随访。
BI-RADS-MRI=3：良性可能性大，短期随访。
病灶良性可能性大，基本不考虑恶性可能，短期随访观察确定其稳定性；随访的结果可能会有变化，注意随访的间隔。
◆ 点状病变性质不能确定的，包括月经周期分泌期或服用雌激素类药物而出现的动脉期点状或者局灶强化的且DWI呈等信号。
◆ 肿块性病变形态学良性特征，呈平台型或者持续型曲线，且ADC值＞1.25×10-3 mm2/s。
◆ 非肿块性强化呈局灶或者片状分布的，呈持续型曲线，且ADC值＞1.4×10-3 mm2/s。
处理建议：短期随访。随访间隔3个月或者6个月；对于处于月经周期分泌期、服用雌激素类药物的建议挑选月经周期滤泡早期或者停止服用药物一段时间后复查。
BI-RADS-MRI=4：可疑病灶，建议活检。
病灶并没有明确的乳腺癌征象，但是有较低-中等的可能是恶性，需要催促病人做活检，必要时需标明恶性的概率，以帮助临床医师和病人做决定。
◆ 形态学特征有恶性征象。
◆ TIC呈廓清型曲线表现。
◆ DWI有ADC值＜1.2×10-3 mm2/s。
具备3个条件中的任何1个条件即可以纳入4级。
BI-RADS-MRI=5：高度提示恶性，建议采取相应的治疗措施。
恶性可能性很大，高度提示乳腺癌，建议处理措施包括直接手术或者做活检。
◆ 形态学特征有恶性征象。
◆ TIC呈廓清型曲线表现。
◆ DWI有ADC值＜1.0×10-3 mm2/s。
肿块性病变符合上述3个表现的任意2个的肿块性病变纳入5级。
◆ 形态学特征有恶性征象。
◆ 具有平台型或者廓清型曲线。
非肿块样强化病变具备任意1项可纳入5级。
BI-RADS-MRI=6：活检病理证实恶性，建议采取相应的治疗措施。
病史明确，活检证实的病理，影像学检查为治疗奠定基础。
（程流泉 王建东 李席如）
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