信息技术在医院病案管理中的应用

信息技术在医院病案管理中的应用

夏玲玲

（舟山市中医骨伤联合医院）

摘　要：病案是医院收集的关于病人病例的重要信息。管理病案的目的在于病案的查考利用价值。随着病案的大量产生和服务范围的不断扩大，原来基于手工的病案管理手段已不能满足病案管理需要，无法为医、教、管、研等提供方便快捷的服务。因此，采用先进的信息技术，建立一套科学、高效的病案信息管理体系，已迫在眉睫。本文针对当前医院病案信息技术管理现状，探讨分析信息技术在医院病案管理中的具体应用。

关键词：病案管理　信息技术　现代化　管理

随着现代科技的不断发展，运用先进的技术来解决工作中的难题已成为一种趋势。在医疗行业中，病案信息技术发展日新月异，在大医院中已经得到了广泛应用。病案管理作为医院管理的重要组成部分，如今在病案信息技术的推动下，其管理模式不断变革，并推动病案管理手段不断创新发展。

一、医院病案管理现状和存在的问题

在传统的病案管理模式中，对于病案的管理多停留在以收集、整理、编码、归档、借阅等手工管理基础上，不仅技术含量低，还浪费了不少的人力资源。由于手工管理的劳动强度大，并且费时也费力，造成病案管理的效率不高。主要体现在以下两个方面：

（一）手写病案质量不高，规范化不够

病案信息中的所有项目都应该认真逐项地填写，但很多医生对病案信息的填写趋于形式，没有对病案认真仔细地填写，主要体现在：书写潦草、错别字多、医学用语不规范、诊断内容写得不明确、填写不完整等，这些现象都会影响到病案的质量，并降低了病案信息的使用价值。

（二）病案管理手段相对滞后，效率低下

病案的传统管理方式表现在收集—装订—编目—登记—保管等，主要还是以手工操作管理为主，计算机只发挥了辅助作用，并没有更好地发挥信息管理技术的作用。目前，仍使用病案柜或是病案架来保存病案资料，但由于日趋庞大的病案信息量与储存空间有限的病案库之间的矛盾越发突出，难以进行有效的管理，更不能方便快捷地查阅利用，并随着时间的推移，一些病案甚至破损或丢失，造成难以弥补的损失。

二、在医院病案管理应用信息技术的必要性

医院管理制度的不断完善，对医院病案管理工作提出了更高的要求。在病案管理技术中应用信息化技术手段不仅能够使病案全面、及时、准确地统计医院的各种病案信息，还能详细地记录原始信息和提供宝贵的历史资料，使病案信息具有研究价值、咨询价值以及成为医疗工作中可靠的依据，从而更全面地反映医院信息的动态状况。特别是随着病案信息的不断增多，运用传统的手工操作进行病案管理效率很低，而且纸质实体的仓储、管理成本越来越高，更满足不了便捷的利用需求。因此，通过在病案管理中应用信息技术，可有效提高病案管理效率，提高网络化、电子化的病案信息便捷服务，使利用病案的医务人员不用再到病案室去借病案，有效地节约了医务人员的时间。此外，运用现代化的信息技术不容易造成档案丢失，可以避免档案的丢失、磨损、篡改以及自然灾害的影响。

在医院病案管理中应用信息技术的必要性和意义主要体现在：

（一）适应医疗电子化趋势的需要

随着信息技术发展，如今电子化、网络化已是医院病案管理必然的发展趋势，在医院病案管理中得到了普及应用。卫生部出台《电子病历基本规范（试行）》，对电子病历的规范管理提出要求，这标志着病案管理的信息化、电子化趋势已不可逆转。可以说，在病案管理中积极应用信息化技术，适应了医疗电子化的发展趋势，是病案管理工作的必然选择。

（二）提高病案管理效率的需要

在医院病案管理中应用信息技术是病案高效率管理的需要，其主要优势在于：（1）易储存，方便病案的管理；（2）方便简索，实现信息共享；（3）信息传输速度快，使用效率高；（4）信息储存更安全，有效地提高了病案管理质量。

（三）提升医院服务水平的需要

病案信息管理技术可以有效提高医院的服务水平。医院病案的管理优劣直接贯穿着医师诊疗的指导思想与护理工作的整个过程，优质的病案管理可以有效地防范医患纠纷的产生，劣质的病案管理可能会导致医患纠纷的发生。因此，应用信息技术还可以有效防范医患之间矛盾纠纷的产生。因病案管理所产生的医患纠纷主要体现在：其一，因医护责任心不强，对病案信息书写不详细、不及时、不够严谨、不实事求是、张冠李戴、对患者的病史故意隐瞒、涂改或伪造病历等，一旦患者从中发现问题，就很可能引发医患纠纷；其二，某些医护人员不重视患者的知情权，并没将病情或医疗措施等一些重要的资料告知患者，使患者对医护人员不信任，从而产生医患纠纷。所以，在病案管理中运用信息技术，对于提高医院整体服务水平，保障医患双方的权益，具有十分重要的意义。

三、现代信息技术在医院病案管理中的具体应用

（一）现代信息技术在医院病案管理中的应用范围

可将病案信息技术积极应用于医院病案信息的采集、管理、存储、利用等方面。在病案信息的采集中，运用信息技术可以更快地获取所需要的信息，有效地提高了工作效率。在病案信息的管理中，运用信息技术可以实现病案信息及时、高效的管理，同时，也解决了信息查找难的现象。在病案信息的存储中，运用信息技术不但可以避免病案信息丢失、损坏现象的发生，还可以解决档案存储空间不足的问题。在病案信息的利用中，运用信息技术可以使信息资源都得到充分的利用，解决了资源浪费的现象。总之，信息技术在医院病案管理中的应用很广泛，为医院的病案管理工作提高了效率，同时也确保了医护人员工作的顺利开展。

（二）国内外应用于医院病案管理的相关信息技术介绍

1．电子计算机技术

对于很多信息技术发达的医院来说，很早便开始使用电子计算机信息管理网络，如美国盐湖城的LDS医院使用的是HELP系统，HELP系统译为电子病案系统，它是通过计算机来完成医疗的病案记录、各类拍片和辅助检查结果。在20世纪90年代时，兴起了Viewoscope系统即多媒体电子病案记录系统，目前已经发展到高速电子计算机输出缩微机HSOM，这个系统不但便于编目索引、病案信息检索还扩充了电子计算机的容量。为病案信息提供了多用化的管理技术。目前在我国很多的大医院中，对病案信息已采用微机管理，并开发了“军字一号”等相应的软件管理子系统，使病案信息能够准确及时地收集和储存，有效地提高了病案信息的利用率。此外，电子计算机网络管理的形成，不但使信息使用更加方便，而且加快了病案信息的传递，有效地实现了资源的共享。

2．微机网络技术

虽然上述的“军字一号”等信息管理子系统有助于病案管理的流通，但是，毕竟不是专门为病案的管理而研发的，在一定程度上还不能更好地满足医院对病案管理发展的需要，因此，医院建立内部微机病案管理网络，将医院病案信息管理系统与出口相连，方便于信息数据的交换，在网络中可以运行病案流通、姓名检索、病案跟踪和检索等多用户的软件系统，使病案管理技术能真正实现以“三本”“三卡”为代表，实现电脑网络化管理模式代替手工操作管理模式的转变。

3．电子光卡技术

目前，在欧美国家已开始使用光卡，也称镭射医疗卡，这种光卡主要的特征是医生和护士均可通过电子计算机将病人的诊断信息记录到光卡上，使信息资源能够在各医疗机构和各医科室的治疗方案中共享，并且记录的档案无法篡改和删除。光卡的发展使病案信息只需通过在计算机系统保存并拷贝，便可以提供病人的一切诊断信息，光卡的出现就好比是病案管理的“换笔”，方便了病案信息的检索和查询，更能做到准确、快捷。

4．光盘影像技术

病案管理运用光盘影响技术，可以将病案信息管理技术引入一个新的时代，其主要是以光盘作为载体，操作方法主要是将病案信息原件通过扫描转化为二维图像，再经过压缩存入光盘，通过激光打印和屏幕显示来实现病案信息的还原。光盘影像技术的优点在于它是一个固定不变、容量大、使用寿命相对较长的载体。除此之外，光盘影像技术还有信息处理快和使用方便的特点。

5．缩微技术

缩微技术是指通过摄影的方法将病案信息通过缩小影像的形式记录在感光胶片上，采用缩微技术的优点是储存密度高而且占用体积小。不但减少了病案信息的占用空间，而且对于重要的病案信息能够长期保存，提高了病案信息高效、经济的管理手段。

总之，进入现代网络信息时代，在医院病案管理中应用现代信息技术已不可逆转，它将推动医院病案管理手段的不断变革、创新，推动医院的科学化、高效化管理和服务。

参考文献：

［1］刘少娜．病案管理存在的问题及对策［J］．引进与咨询杂志．2003，10（4）．

［2］陈凤鸣．医院病案管理现代化的思考［J］．广东微量元素科学．2008，7（11）．

［3］于鸿飞，黄昊．信息技术在医院病案管理中的应用［J］．重庆信息科．2007，8（2）．

［4］唐林．加快我院病案管理改革的设想［J］．同济大学学报（医学版），2010，1（22）．