主动脉内球囊反搏监测是什么

【术前准备】

1．一般护理　主动脉夹层瘤患者病情重，进展快、手术风险大，术前要做好心理护理工作。给患者及家属讲解该病的大致病情、手术意义及术前注意事项，瞩患者卧床休息，保持安静，避免情绪激动，不要过多地刺激患者，特别是急症等待手术的患者，应为患者提供舒适安静的生活环境，保持大小便通畅。对于疼痛及不适、焦虑、烦躁患者，耐心、细心、体贴，满足患者需求，加强基础护理，必要时应用镇痛、镇静药或冬眠合剂，保持患者呈睡眠状态。

2．ICU监护　对重症胸主动脉瘤，病情危重，应进入ICU病房严密监护生命体征等病情变化，了解病情和瘤体的范围和程度，确保患者在确诊和制定手术方案期间的病情稳定。术前严格控制活动，卧床休息，限制探视，尽量减少各种不良刺激。行桡动脉、深静脉穿刺置管，留置尿管动作轻柔，连续进行血流动力学监测，妥善控制好各种危险因素，给予及时处理。为了预防随时可能发生的意外，备好急救器材和药品，随时做好抢救准备，同时尽快完善术前检查和护理。

3．严格控制高血压　高血压是主动脉瘤的诱发因素也是危险因素。24h血压监测，血压应控制在≤16．0／10．7kPa（120／80mmHg），维持血压相对恒定，血压过高应采用降压措施，静脉泵入硝普钠2～8μg／（kg·min），对血压仍较高者可结合镇静、镇痛等方法进行调整，镇痛药尽可能使用对呼吸功能影响小的药物，为手术前提供稳定的病情。

4．疼痛的观察和护理　疼痛是主动脉瘤的常见症状之一，疼痛的部位与夹层累及的部位相关；升主动脉夹层动脉瘤多为胸前区疼痛；主动脉弓夹层多为颌、颈和胸部疼痛；胸降主动脉夹层动脉瘤则为肩胛区和背部疼痛；腹主动脉夹层动脉瘤疼痛则位于腰背部。剧烈疼痛持续加重是急性主动脉夹层动脉瘤疼痛的特点。剧烈疼痛常提示高危险的存在，如撕裂样、刀割样疼痛时，患者常难以忍受，无法控制情绪和极度的烦躁，预示瘤体即将或已破裂。应密切观察疼痛的性质、程度，应用镇痛、冬眠药的效果如何，及时报告医生。

5．大出血的观察　主动脉发生破裂前先兆是血压突然升高、疼痛加剧和极度烦躁，但也有报道认为可无先兆表现。主动脉发生破裂时，因大出血患者很快处于休克或临终状态，表现为面色苍白、血压骤然下降、室颤、抽搐、意识丧失，抢救概率极少。因此，重要的是严格预防和控制危险因素，手术前的积极有效的治疗，尽早手术治疗是最有效的措施。

6．神经系统观察　主动脉瘤多发生在中高龄人群，高龄和血压不稳定、瘤体邻近组织受压或脑血流障碍是造成神经系统功能障碍的重要危险因素。术前注意神志的改变和脑神经定位体征，严重者出现昏迷。外周神经病理体征多为阳性、脊髓灌注不良严重时，外周神经病理反射消失。要及时给予治疗和脑保护措施。术前的脑损害往往使手术后脑功能预后不佳。

7．重要器官的维护　术前1个月停止吸烟，对急性肺部感染者必须控制感染。有糖尿病的患者术前控制血糖，空腹血糖控制在7．5mmol／L以内，并纠正患者的营养状态，特别是低蛋白现象，消除潜在感染灶。对患者的心、脑、肺、肝、肾等全身脏器功能进行仔细的检查，以便对术后可能发生的并发症进行全面的评估和预防。对功能不全的脏器要加以纠正和维护，确保术后各脏器功能的相对稳定，减少术后并发症的发生。

【术中护理】

1．脑功能的监测　大主动脉手术采取停循环、有的半脑灌注，发生脑缺血缺氧或怀疑有损伤时，应用脑电图观察脑细胞电活动功能，可以从动态变化分析判断出预后和发展趋势。术中严密监测意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体活动等。

2．脊髓神经功能的监测　术中阻断主动脉易损伤脊髓，出现下身瘫痪或感觉异常。术后全麻清醒时仔细观察肢体功能情况。

3．肾功能的监测　胸腹主动脉瘤手术常需阻断主动脉，发生肾功能不全等表现，尿量的观察尤为重要。

4．体温监测　体外循环手术根据主动脉瘤部位不同采取不同的降温方法，单纯升主动脉病变手术，采取中度低温体外循环，保持鼻咽温在28℃左右；主动脉弓、降主动脉、胸腹主动脉手术采取深低温停循环，鼻咽温降至12℃。术中注意加强降温和复温，体外循环开始到结束鼻咽、直肠、血液温度监测以及体外循环变温器水的温度的监测。

5．血氧饱和度监测　术中低温、低流量灌注、停循环等原因极易造成组织的缺血缺氧，特别是脑组织对缺氧极为敏感。所以，加强血氧饱和度监测，维持血氧饱和度在1，保证全身组织器官在不缺氧状态下完成手术。

6．有创动脉压监测　是保持术中循环功能稳定的重要监测项目。正常情况下，常规穿刺左侧桡动脉，有的手术穿刺部位则根据阻断主动脉的部位不同而改变，需加以注意。还应注意保持阻断远端血流灌注。防止肾等腹腔器官缺血。

【术后护理】

1．血压的监护　术后严格控制血压，如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等药物，收缩压控制在14．7kPa（110mmHg）左右，避免因高血压造成吻合口渗血、缝线撕脱。术前有高血压病史者，术后往往血压偏高，应用扩血管或利尿药物用量也大。术后应持续有创动脉压监测，保持测压波形良好，监测的血压准确无误，同时要维持血压的相对稳定，勿乎高乎低。

2．血容量的监护　术后严密监测血压、心率、左房压或中心静脉压、尿量、末梢循环、心排血量等血流动力学指标。及时发现低血压产生的原因，当左房压低、血压下降、心率增快，伴随着引流液增多和（或）尿量多的现象，此时表明血容量不足。根据监测指标和出入量情况及时补充血容量，提高左心室前负荷，增加心排血量，有利于改善组织的灌注，从而维持循环功能的稳定。补充血容量时根据血细胞比容决定，血细胞比容＜0．33，引流液较多时，补充容量应以全血为主。

3．尿量的监测　术后维持满意的尿量，保持尿量＞1ml／（kg·h），即可以保持肾良好的灌注，也避免因体外循环造成血液有形成分的破坏阻塞肾小管，为此必须观察尿的颜色及性状。

4．引流液的监测　保持引流管的通畅，给予持续低负压吸引，保持压力为－1．0～－1．5kPa（－10～－15cmH2O），每隔15min挤压引流管1次。密切注意引流液的量、颜色和性质，如果引流液多且颜色鲜红，引流管温度高，表明有动脉出血，要反复挤压引流管，如果连续3h引流量为200ml，应立即报告医生，给予开胸止血手术。当引流液多，在引流管玻璃管处可以观察到血块时，要引起高度注意，防止引流液突然减少，出现循环休克症状，提示有心脏压塞的发生，应立即行心包减压术。

5．肢体活动的观察　观察患者术后肢体血运情况，监测皮肤温度、色泽、动脉搏动情况，检查肢体活动度和感觉情况，如出现异常及时报告医生，及早采取治疗和护理措施。

6．意识的观察　注意观察神志、瞳孔大小及对光反射、四肢及躯干活动、精神和神经状态、定向力、生理及病理反射等。对于苏醒延迟、躁动、抽搐者遵医嘱给予脱水、镇静、神经营养药物。

7．呼吸系统的监测　术后常规机械辅助呼吸，根据病情及血气分析及时调整呼吸机参数，纠正低氧血症及酸碱平衡紊乱。保持自主呼吸与呼吸机协调一致，充分供氧和镇静，躁动者加强气管插管的管理，妥善固定防止气管插管移位和脱出。应用呼吸机期间持续胃肠减压，防止腹部胀气。同时加强呼吸道的管理，给予翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物，预防肺部并发症。

8．抗凝药的观察　术后3个月内需抗凝治疗，如主动脉瓣机械瓣置换的患者，术后需终身抗凝，术后早期6～12h开始抗凝，静脉注射肝素，如果引流液多则推迟使用，患者能够进食后改用口服抗凝药如华法林或阿司匹林。抗凝期间注意观察抗凝过量等出血的表现。

【并发症的监护】

1．出血　主动脉人造血管置换术后，特别是近端或远端主动脉置换术后，出血是最严重的并发症之一。出血的原因一方面是创面渗血、止血不彻底、吻合口缝线撕脱，另一方面体外循环手术鱼精蛋白过量，未能完全中和肝素，此外，急性主动脉夹层患者，术前有凝血功能紊乱，术中低温体外循环消耗了大量凝血因子，这些均使术后渗血量增加。出血不止且量过大，使组织器官灌注不足，引起心、脑、肾等全身器官组织缺血，严重者因多脏器功能衰竭而死亡。近几年，由于外科手术水平的提高和体外循环技术的改进，广泛使用了预凝的人造血管，使术后出血量明显减少，降低了再次开胸止血的例数。

2．脑部并发症　引起脑部并发症的常见原因是术中脱落的主动脉壁硬化斑块或气体进入脑血管，引起脑梗死。术中低血压及体外循环、深低温体循环时间长。头臂干再植后吻合口发生狭窄、阻塞或血栓形成。表现为意识恢复缓慢，清醒延迟、躁动、视力障碍，谵妄，抽搐，昏迷等。预防措施是缩短深低温停循环的时间，上腔静脉逆行脑灌注防止术中脱落的动脉壁斑块和气栓等栓塞脑血管。缩短体外循环时间和低血压时间。监护中应注意保持血流动力学的稳定，维持满意的动脉血氧分压，采取有效的脑保护措施，给予营养脑细胞的药物，应用糖皮质激素和利尿药减轻脑水肿，有中枢性高热者给予冬眠疗法和持续冰帽降温，以降低脑组织代谢，躁动者采取安全保护措施，精神症状者适当应用镇静药，昏迷者按昏迷病人护理。

3．低心排血量综合征　主要是由于术中心肌保护不当，近端主动脉置换时，心脏停跳时间过长；主动脉根部置换时，冠状动脉再植入时发生冠状动脉扭曲、牵拉、血栓形成；夹层累及冠状动脉时处理不当等，导致术后心肌灌注不良，心肌缺血梗死所致的心肌收缩无力，组织灌注不足及末梢血管收缩等低心排血量综合征表现。若血压低、心率快、尿量少、四肢湿冷，对血管活性药物反应差时，应按低心排进行处理。除外科手术要解决的问题之外，必须去除血容量不足，心律失常，水、电解质及酸碱平衡紊乱，心脏压塞等因素导致的心排量降低。低心排监护请参照相关章节。

4．急性肾衰竭　其原因是术中肾供血不良和肾动脉再植不满意。此外，术前肾功能不全，心功能不全，高龄，肾损伤或受压等均可导致术后急性肾衰竭。急性肾衰竭有三高一少表现，即高钾、高碳酸血症、高氮质血症、少尿或无尿，尿比重固定在1．010等。防治措施：尽量缩短手术时间，术中用冰盐水灌注进行肾保护、确切的肾血流灌注；术后应用利尿药和小剂量多巴胺等观察肾功能的反应，应用强心扩血管药维持循环功能的稳定，防治高血钾和酸中毒，控制氮质血症，抗感染，大剂量呋塞米冲击疗法，必要时进行腹膜透析或血液透析。期间严密观察尿量、尿色、尿比重变化，及时准确记录24h出入量，严格控制液体及食入量，防止发生水潴留。

5．其他脏器损伤　主动脉瘤手术，易损伤主动脉瘤邻近的组织、器官，造成相应并发症。如左喉返神经损伤、肺不张、气胸、胸导管损伤所致的乳糜胸。累及腹腔动脉、肠系膜动脉，引起消化道出血、坏死，出现便血、肠梗阻、腹痛等。如发生肝缺血缺氧，可有发热、恶心、食欲下降、黄疸等。股动脉阻塞引起下肢缺血缺氧，下肢剧痛。

主动脉瘤病变重，波及范围广，手术难度大，易造成严重损伤，因此，术前充分准备，认真设计手术方案，评估术后效果，术中仔细探查精心操作，术后仔细观察及时检查，早期发现病情，早期积极妥善处理等，做好围手术期全程护理才是惟一的有效方法。

【出院健康教育】

1．有些主动脉瘤术后因主动脉病变不能彻底解决，所以术后控制血压非常重要，避免残留病变的蔓延。对术前有高血压病史者，术后要继续治疗高血压病，并学会自我监测血压的方法。在医生的指导下根据血压调整降压药的用量，控制收缩压在13．3～16kPa（100～120mmHg），心率在60～70／min。

2．主动脉人造血管置换术，人造血管异物植入，易产生细菌污染或感染，应注意预防感染。注意个人卫生，预防感冒，有发热时要及时抗感染治疗，特别是有主动脉瓣置换手术的患者更应注意预防感染，防止感染性心内膜炎的发生。

3．养成良好的生活习惯，控制不良情绪，戒烟忌酒，控制血糖。心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者经康复医疗鉴定，可适当逐渐的恢复学习、及体力活动，坚持长期康复锻炼，以保持良好的手术效果和较高的生活质量。

4．3～6个月来院复查，定期复查CT或MRI，终身随访。如有异常情况及时来院就诊。