造血系统疾病

一、小儿造血及血象特点

（一）造血特点

1．胚胎期造血 造血首先在卵黄囊出现，然后在肝，最后在骨髓。

2．生后造血 ①骨髓造血：出生后主要是骨髓造血。婴儿期所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血。年长儿和成人期红骨髓仅限于扁骨、短骨及长骨近心端，但黄髓有潜在的造血功能。②骨髓外造血：在正常情况下造血极少。在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等需要造血增加时，肝恢复到胎儿时期的造血状态而出现肝大，同时出现脾和淋巴结的肿大，这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为“骨髓外造血”。感染及贫血矫正后即恢复正常。

（二）血常规特点

1．红细胞计数和血红蛋白量 出生时红细胞数（5.0～7.0）×1012/L，血红蛋白量150～220g/L，未成熟儿可稍低。出生后逐渐下降，原因是骨髓暂时性造血功能降低，生理性溶血。至出生后2～3个月时红细胞数降至3.0×1012/L，血红蛋白量降至110g/L左右，出现轻度贫血，称为生理性贫血。生理性贫血呈自限性经过，无需治疗。

2．白细胞计数与分类 ①白细胞总数：出生时为（15～20）×109/L，然后逐渐下降，1周时平均为12×109/L。婴儿期白细胞数维持在10×109/L左右，8岁以后接近成人水平。②白细胞分类：主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占0.65，淋巴细胞约占0.30。出生后4～6天时两者比例约相等；以后淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35，至4～6岁时两者又相等；7岁后白细胞分类与成人相似。

3．血小板计数 血小板计数与成人相似，为（150～250）×109/L。

4．血红蛋白的种类 构成血红蛋白分子的多肽链共有5种，分别称为α、β、γ、δ、ε链。不同的血红蛋白分子是由不同的多肽链组成。

5．血容量 小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300ml。儿童占体重的8%～10%。成人血容量占体重的6%～8%。

历年考点串讲

小儿造血特点历年偶考，近10年以来考试的频率为2次。其中，病因及病原为考试重点，应熟练掌握，分型、表现及诊断应熟悉。

常考的细节如下。

1．小儿出生后正常情况下造血器官主要是骨髓。

2．小儿骨髓外造血的器官是脾脏。

3．婴儿生理性贫血的时间是出生后2～3个月。

4．小儿末梢血中性粒细胞和淋巴细胞的比例相等的时间分别是4～6天和4～6岁。

二、小儿贫血概论

（一）贫血定义和分度

1．贫血的定义 贫血是指末梢血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。血红蛋白值的低限在6个月至6岁者为110g/L，6～14岁为120g/L，6个月内婴儿由于生理性贫血等因素，血红蛋白值变化较大，目前尚无统一标准。我国小儿血液学会议暂定：血红蛋白值在新生儿＜145g/L，1～4个月时＜90g/L，4～6个月时＜100g/L者为贫血。

2．贫血分度 血红蛋白为正常下限～90g/L者属轻度，～60g/L为中度，～30g/L为重度，＜30g/L为极重度；新生儿血红蛋白为144～120g/L者属轻度，～90g/L为中度，～60g/L为重度，＜60g/L为极重度。

（二）贫血分类

1．病因分类 ①红细胞和血红蛋白生成不足；②溶血性贫血；③失血性贫血。

2．形态分类 分为大细胞性、正细胞性、单纯小细胞性、小细胞低色素性。

（三）治疗原则

1．去除病因 治疗贫血的关键。

2．一般治疗 加强护理，预防感染，改善饮食质量和搭配等。

3．药物治疗 铁剂治疗缺铁性贫血，维生素B12和叶酸治疗巨幼红细胞性贫血，“强化”免疫抑制（抗胸腺球蛋白、环孢素A等）治疗再生障碍性贫血等。

4．输红细胞 当贫血引起心功能不全时，输红细胞是抢救措施。

5．造血干细胞移植 是目前根治严重遗传性溶血性贫血和再生障碍性贫血的有效方法。

6．并发症治疗 婴幼儿贫血易合并急、慢性感染，营养不良，消化功能紊乱等，应予积极治疗。

历年考点串讲

小儿血常规特点历年偶考，8年共考2次。

常考的细节如下。

1．6岁小儿轻度贫血的诊断指标是：正常下限～90g／L。

2．8岁小儿重度贫血的诊断指标是：Hb～30g／L。

3．小儿中度贫血的诊断指标是Hb～60g／L。

4．小儿极重度贫血的诊断指标是：Hb＜30g／L。

5．新生儿贫血的诊断标准是血Hb＜145g/L。

三、营养性缺铁性贫血

（一）病因

1．先天储铁不足 胎儿期最后3个月从母体获得的铁最多，如因早产、双胎、胎儿失血和孕母患严重缺铁性贫血等均可使胎儿储铁减少。

2．铁摄入量不足 为导致缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低。

3．生长发育快 婴儿期生长发育较快，随体重增加血容量也增加较快，如不添加含铁丰富的食物，婴儿尤其是早产儿很易缺铁。

4．铁吸收障碍 食物搭配不合理可影响铁的吸收，慢性腹泻增加铁的排泄。

5．铁的丢失过多

（二）临床表现和辅助检查

1．临床表现

（1）一般表现：皮肤黏膜苍白，以唇、口腔黏膜及甲床最为明显。易疲乏无力，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。

（2）髓外造血表现：肝脾轻度肿大，年龄越小、病程越久、贫血越重，肝、脾大越明显。

（3）非造血系统症状：①消化系统症状，食欲减退，少数有异食癖。②神经系统症状，常有烦躁不安或萎靡不振，年长儿常精神不集中，记忆力减退，智力多数低于同龄儿。③心血管系统症状，明显贫血时心率增快，心脏扩大，重者可发生心力衰竭。④其他，因细胞免疫功能低下，常合并感染；指（趾）甲可因上皮组织异常而出现反甲。

2．辅助检查

（1）血常规检查：①血红蛋白降低比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血。②血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。③平均红细胞容积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）＜26pg；平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜0.31。④网织红细胞数正常或轻度减少。⑤白细胞、血小板一般无特殊改变，个别极严重者可有血小板减少。

（2）骨髓象：①幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞质量少，边缘不规则，染色偏蓝，显示胞质成熟程度落后于胞核。②粒细胞系、巨核细胞系一般无明显异常。

（3）铁代谢的检查：①血清铁蛋白（SF）值可较灵敏地反映体内储铁情况。其放射免疫法测定值低于12µg/L提示缺铁。②红细胞游离原卟啉（FEP）。红细胞内缺铁时，原卟啉不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使原卟啉合成增多，因而未被利用的卟啉在红细胞内堆积，使FEP值增高。③血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）。缺铁性贫血时SI降低，TIBC增高。SI＜9.0～10.7µmol/L（50～60µg/dl）有意义。TIBC＞62.7µmol（350µg/dl）及TS＜15%有诊断意义。④骨髓可染铁。骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，缺铁时细胞外铁粒减少，铁粒幼细胞数亦可减少（＜15%），这是反映体内储存铁的敏感而可靠的指标。

（三）诊断与鉴别诊断

1．诊断 根据病史特别是喂养史、临床表现和血象特点，一般可做出初步诊断。进一步做有关铁代谢的生化检查有确诊意义。必要时可做骨髓检查。用铁剂治疗有效可证实诊断。

2．鉴别诊断 地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血等。

（四）预防和治疗

1．预防 主要预防措施包括：①做好喂养指导，提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食，牛乳喂养应加热；②婴幼儿食品（牛奶制品、谷类制品等）可加入适量铁剂进行强化；③对早产儿、低体重儿宜自2个月左右即给予铁剂预防。

2．治疗 主要原则为祛除病因及给予铁剂。①一般治疗：重症患者应加强护理，避免感染，注意休息，保护心脏功能。②去因疗法、合理安排饮食：纠正不合理的饮食习惯和食物组成。驱除钩虫、手术治疗肠道畸形、控制慢性失血等。③铁剂治疗：以口服铁剂为主，选用二价铁盐易吸收。口服剂量以元素铁计算，一般为每次1～2mg/kg，每日2～3次。最好于两餐间服药，既减少对胃黏膜的刺激，又利于吸收。同时口服维生素C能促进铁的吸收。给予铁剂治疗后如有效，则于3～4天后网织红细胞数升高，7～10天达高峰，2～3周后下降至正常。治疗约2周后，血红蛋白相应增加，临床症状亦随之好转。铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药，以补足铁的储存量。如口服3周仍无效，应考虑是否有诊断错误或其他影响疗效的原因存在。④输血：一般不用，重症贫血并发心力衰竭或明显感染者输浓缩红细胞，为避免心力衰竭，贫血愈重，一次输血量愈小，速度愈慢。

历年考点串讲

缺铁性贫血历年常考，8年考试的频率约8次。临床表现和实验室检查是重点内容需要熟练掌握。

常考的细节如下。

1．缺铁性贫血早期最可靠的依据是血清铁蛋白降低。

2．营养性缺铁性贫血的临床表现：年长儿可有头晕、眼前发黑、耳鸣等；注意力不集中，记忆力减退；食欲减退，可出现异食癖；免疫功能低下，易合并感染。

3．血常规：①血红蛋白降低比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血。②血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。③平均红细胞容积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）＜26pg；平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜0.31。④网织红细胞数正常或轻度减少。⑤白细胞、血小板一般无特殊改变，个别极严重者可有血小板减少。

4．典型病例一：男，7个月。不活泼，食欲差，面色苍白。血红蛋白80g／L，红细胞数3×1012/L，考虑为：营养性缺铁性贫血。

5．典型病例二：男，10个月。牛奶喂养，面色苍白2个月，烦躁，肝肋下2cm，脾肋下刚及。血常规：血红蛋白80g／L，红细胞3.6×1012／L，网织红细胞0.01，外周血涂片红细胞大小不等，中心淡染，初步诊断是：营养性缺铁性贫血。

6．典型病例三：10个月女婴，因面色不好就医，查Hb110g/L。为了明确该婴儿是否有体内储铁减少，最重要的实验室检查是：铁蛋白测定。

7．典型病例四：预防小儿营养性缺铁性贫血的措施是：提倡母乳喂养，牛乳喂养应加热，铁强化婴幼儿食品，早产儿早期补铁。

8．典型病例五：早产儿使用铁剂预防贫血起始的月龄是：1个月。

四、营养性巨幼红细胞贫血

（一）病因

1．维生素B12缺乏 ①摄入量不足。②吸收和运输障碍：食物中的维生素B12进入胃内后，必须先与由胃底部壁细胞分泌的糖蛋白（内因子）结合，成为B12-糖蛋白复合物，然后在回肠末端被肠黏膜吸收，进入血液循环，运送到肝内储存。上述环节中的任何一部分异常均可引起维生素B12缺乏所致的巨幼红细胞性贫血。③需要量增加。

2．叶酸缺乏 ①摄入量不足：胎儿可从母体得到叶酸并储存于肝，故4个月之内一般不会发病，此症的高峰年龄是4～7个月。②药物作用：长期服广谱抗生素者结肠内部分细菌被清除，因而影响叶酸的供应。长期使用抗叶酸制剂（如甲氨蝶呤）及某些抗癫痫药（如苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥）可导致叶酸缺乏。③代谢障碍：慢性腹泻、脂肪泻等均可影响叶酸吸收而致缺乏。

（二）临床表现和辅助检查

1．临床表现①一般表现：虚胖或伴轻度水肿，毛发稀疏发黄，严重者可有皮肤出血点或瘀斑。②贫血表现：多数轻度或中度贫血。患儿面色苍黄，疲乏无力。常伴有肝、脾大。维生素B12缺乏者，可表现出特征性神经症状。③精神神经症状：烦躁不安、易怒。维生素B12缺乏者还可出现表情呆滞、嗜睡，反应迟钝，少哭不笑，智力发育、动作发育落后，甚至退步。此外，还常出现肢体、舌、头部和全身震颤，甚至抽搐、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。④消化系统症状：食欲缺乏、腹泻、呕吐和舌炎等。

2．辅助检查

（1）血常规检查：①呈大细胞正色素性贫血，MCV＞94fl，MCH＞32pg。红细胞数的减少比血红蛋白量的减少更为明显。②血涂片可见红细胞大小不等，以胞体直径和厚度较正常为大和中央淡染区不明显的大红细胞多见；嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞易见；可见到巨幼变的有核红细胞。网织红细胞计数常减少，中性粒细胞数和血小板数常减低。中性粒细胞变大并有分叶过多现象。这种现象可出现在骨髓尚未出现巨幼红细胞之前，因此有早期诊断的意义。

（2）骨髓象：骨髓增生明显活跃，以红细胞系统增生为主，粒红比值常倒置，各期幼红细胞均出现巨幼变，可见到大的并有浆空泡形成的中性粒细胞，巨核细胞的核有过度分叶现象。

（3）血液生化检查：①血清维生素B12＜100ng/L则提示缺乏维生素B12；②血清叶酸＜3µg/L提示叶酸缺乏。

（三）诊断与鉴别诊断

1．诊断 根据临床表现、血常规和骨髓象可诊断为巨幼红细胞性贫血。在此基础上，如精神神经症状明显，则考虑为维生素B12缺乏所致。有条件时测定血清维生素B12或叶酸水平可进一步协助确诊。

2．鉴别诊断

（1）全血细胞减少：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、脾功能亢进等。

（2）病态造血：骨髓增生异常综合征、红白血病（M6）等。

（3）神经系统疾病：婴儿期应与脑发育不全及其他有神经系统表现的遗传代谢病鉴别。较大儿童应与神经脱髓鞘疾病相鉴别。

（四）预防和治疗

1．预防 改善乳母营养，婴儿及时添加辅食，年长儿食物均衡，去除影响维生素B12和叶酸吸收的因素。

2．缺乏维生素B12的治疗 ①注意营养与护理，防治感染。②肌内注射维生素B12，剂量为每次100µg，每周2～3次，连用数周，直至临床症状明显好转，血常规恢复正常为止。对维生素B12吸收缺乏所致的患者，应给予长期肌内注射维生素B12的治疗，每月1mg；当有神经系统受累的表现时，应按每日1mg剂量连续肌内注射至少2周。单纯缺乏维生素B12时，不宜加用叶酸治疗，以免加剧精神神经症状。用维生素B12治疗2～4天后一般精神症状好转，网织红细胞增加，6～7天时达高峰，约于2周时降至正常。骨髓内巨幼红细胞于治疗后6～72小时即可转为正常幼红细胞，故骨髓检查必须在治疗前进行才有助于诊断。精神神经症状大多恢复较慢，少数患儿需经数个月后才完全恢复。③对症治疗，肌肉震颤可用镇静药治疗；重度贫血者可给予输血。

3．缺乏叶酸的治疗 ①祛除病因，改善营养。②叶酸治疗，口服剂量为每次5mg，每日3次，连服数周至临床症状明显好转，红细胞和血红蛋白恢复正常为止。维生素C能促进叶酸利用，同时口服可提高疗效。服叶酸后1～2天，食欲好转，2～4天网织红细胞增加，4～7天达高峰。以后血红蛋白、白细胞和血小板亦随之增加，2～6周后红细胞和血红蛋白恢复正常。骨髓中巨幼红细胞大多于24～48小时转变为正常幼红细胞，但巨大中性晚幼粒细胞则可继续存在数天。

历年考点串讲

营养性巨幼红细胞贫血历年常考，8年考试的频率约11次，其中临床表现和实验室检查、预防是其重点。

常考的细节如下。

1．营养性巨幼红细胞性贫血临床表现：毛发稀疏、发黄，舌炎，肝、脾大，震颤。

2．营养性巨幼红细胞性贫血的血象特点：大细胞正色素性，红细胞数的减少比血红蛋白量的减少更为明显，红细胞大小不等，可见到巨幼变的有核红细胞。网织红细胞计数常减少。

3．营养性巨幼红细胞性贫血需行：血清维生素B12及血清叶酸的检查。

4．典型病例一：男孩，1岁半。平日偏食，常有腹泻、咳嗽，已会独立行走，玩耍正常。近2个月来面色苍黄，逗之不笑，时有头部、肢体颤抖，不能独站。外周血常规：血红蛋白100g/L，红细胞2.5×1012/L，白细胞数4×109/L，中性粒细胞分叶过多。本例可诊断为：营养性巨幼红细胞贫血。

5．典型病例二：1岁男婴，面色苍黄、毛发稀枯3个月。血常规示Hb89g/L，中性粒细胞变大并有分叶过多。骨髓象示：幼红细胞巨幼变。为了明确诊断，首先应选择的检查是：血清维生素B12测定。

6．典型病例三：男，11个月。母乳喂养，近3个月来面色渐苍白，间断腹泻，原可站立，现坐不稳，手足常颤抖。体检：面色苍黄，略水肿，表情呆滞。血红蛋白80g/L，红细胞2.0×1012/L，白细胞6.0×109/L。该患儿可能的诊断是：营养性巨幼红细胞性贫血。确诊需做的检查是：血清维生素B12、叶酸测定。

7．典型病例四：1岁婴儿，面色苍黄，毛发稀疏，易怒少哭。查体：体温正常，神志清，不会扶站，四肢抖动，踝阵挛，巴氏征（＋），该患婴的诊断可能是：巨幼细胞性贫血。