心尖部收缩期吹风杂音

一、二尖瓣狭窄

1．临床表现

（1）症状：一般二尖瓣口面积＜1.5cm2时始有明显症状。

①呼吸困难为常见的早期症状。早期表现为劳力性呼吸困难，晚期表现为夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。

②咯血有下面几种表现a．突然咯血，咯血量大，它是薄而扩张的支气管静脉破裂所致，常由于左心房压力突然升高引起，当持续性肺静脉高压时，导致肺静脉壁增厚，可使咯血减轻或消失；b．痰中带血，伴有夜间阵发性呼吸困难；c．咳粉红色泡沫痰是急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现；d．肺梗死，是二尖瓣狭窄伴有心力衰竭的晚期并发症。

③咳嗽常见，表现在卧床时干咳，可能因支气管黏膜水肿易引起慢性支气管炎，或左心房增大压迫左支气管有关。

④声音嘶哑：是由于左心房明显扩张、支气管淋巴结肿大和肺动脉扩张压迫左侧喉返神经所致。

（2）体征

①二尖瓣面容：中、重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”双颧呈绀红色。

②二尖瓣狭窄的心脏体征：a．心尖搏动正常或不明显；b．心尖区S1亢进，是隔膜型二尖瓣狭窄的特征，若瓣膜增厚粘连严重、发生纤维化和钙盐沉积时，则瓣膜僵硬，活动能力减弱，S1减弱甚或消失；c．二尖瓣开瓣音，是二尖瓣狭窄听诊的特征性改变，在心尖区和胸骨左缘第3、4肋间最易听到，当二尖瓣叶纤维化或钙质沉积，弹性减弱或消失时，二尖瓣开瓣音消失；d．心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减-递增型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型的体征。

③肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征：a．肺动脉高压时，胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，P2亢进或分裂；b．由于肺动脉扩张，于胸骨左上缘闻及短促的收缩期喷射性杂音和递减型高调哈气性舒张早期杂音（Graham-Steell杂音）；c．右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有全收缩期吹风性杂音，于吸气时增强。

2．治疗原则

（1）一般治疗

①预防风湿热复发，用苄星青霉素G。

②预防感染性心内膜炎。

③避免重体力活动，定期复查。

④呼吸困难者应减少体力活动，限盐，口服利尿药，避免可能诱发急性肺水肿的因素（如贫血、急性感染）。

（2）大咯血：应采取坐位，用镇静药，静脉注射利尿药，以降低肺静脉压。

（3）急性肺水肿：处理原则与急性左心室衰竭所致的肺水肿相似。不同点为：①避免使用扩张小动脉为主的扩血管药，应用以扩张静脉为主的扩血管药，如硝酸异山梨酯类，以降低心脏前负荷。②正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，但当心房颤动伴快心室率时可静脉注射毛花苷C，以减慢心室率。

（4）心房颤动：治疗原则为控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。

①急性发作伴快速心室率：a．血流动力学稳定者，首先静脉注射毛花苷C以降低心室率；b．急性发作伴肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应立即电复律。

②慢性心房颤动：a．无禁忌证时，行电复律或药物复律，复律成功后，长期口服抗心律失常药物预防复发；b．不宜复律或复律失败者，口服地高辛控制心室率；c．长期口服华法林预防血栓栓塞。

（5）抗凝治疗：除上述适应证外，有栓塞史或超声检查见左心房血栓者，无论有无心房颤动，如无禁忌证，应长期抗凝治疗，或用抗血小板聚集药物预防血栓栓塞。

（6）右心室衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿药和地高辛。

（7）介入和手术治疗：为治疗本病的有效措施。当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，并有症状，特别当症状进行性加重时，应行介入和手术治疗。经皮球囊二尖瓣成形术是缓解单纯二尖瓣梗阻的首选方法。外科手术如闭式分离术、直式分离术、人工瓣膜置换术等，都可扩大狭窄瓣口面积，缓解梗阻。如肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早治疗。

二、二尖瓣关闭不全

1．临床表现

（1）症状

①急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流迅速出现急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿或心源性休克。

②慢性二尖瓣关闭不全：轻度关闭不全者可以终身无症状。严重者出现心脏排血量减少症状，如疲乏无力；晚期出现肺淤血症状，如呼吸困难。

a．风湿性心脏病：无症状期远较二尖瓣狭窄者长。一旦出现明显症状时，多已有不可逆的心功能损害。

b．二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全程度较轻，多数无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥和焦虑等，严重二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。

（2）体征

①急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部常有第四心音，心尖区反流性杂音于第二心音前终止而非全收缩期，呈递减型和低调，不如慢性者响。反流严重时心尖部亦可出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。

②慢性二尖瓣关闭不全

a．心尖搏动：呈高动力型，左心室增大时向左下移位。

b．心音：风湿性心脏病重度关闭不全的第一心音常减弱，第二心音明显分裂，严重反流时心尖部可闻及第三心音。二尖瓣脱垂者有收缩中期喀喇音。

c．心脏杂音：风湿性心脏病者有全收缩期高调的吹风样一贯型杂音，在心尖区最响，可伴震颤；杂音一般向左腋下和左肩胛下区传导。

2．治疗原则

（1）内科治疗

①一般治疗：适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，限制钠盐摄入，保护心功能；对风心病积极预防链球菌感染与风湿活动及感染性心内膜炎。

②药物治疗：a．适当使用利尿药；b．血管扩张药，可以减轻后负荷的血管扩张药，通过降低左心室射血阻力，可减少反流量，增加心排血量，从而产生有益的血流动力学作用；c．慢性患者可用血管紧张素转化酶抑制药；d．急性者可用硝普钠，或硝酸甘油，或酚妥拉明静脉滴注；e．洋地黄类药物宜用于出现心力衰竭的患者，对伴有心房颤动者更有效；f．晚期的心力衰竭患者可用抗凝药物防止血栓栓塞。

（2）手术治疗：手术治疗后二尖瓣关闭不全患者心功能的改善明显优于药物治疗；即使在合并心力衰竭或心房颤动的患者中，手术治疗的疗效亦明显优于药物治疗。瓣膜修复术比人工瓣膜置换术的病死率低，长期存活率较高，血栓栓塞发生率较小。

三、主动脉瓣狭窄

1．临床表现

（1）症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥，为典型主动脉瓣狭窄的三联征。

①呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿。

②心绞痛：见于60%的有首发症状患者。常为运动诱发，休息则缓解。由于心肌缺血所致。

③晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状患者。常发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。

（2）体征

①心音：第二心音主动脉瓣成分减弱或消失，常呈单一音，严重狭窄者呈逆分裂。可闻及明显的第四心音。先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动度尚佳者，可在胸骨右、左缘和尖区闻及主动脉瓣喷射音，不随呼吸而改变；如瓣叶钙化则消失。

②收缩期喷射性杂音：吹风样、粗糙的、递增-递减型杂音；在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，传向颈动脉，常伴震颤。

③其他：脉搏上升慢、细小而持续，颈动脉搏动迟于心尖搏动。收缩压和脉压降低（合并关闭不全者则正常）。心尖搏动相对局限、持续和有力，向左下移位。

2．治疗原则　临床上呈现心绞痛、晕厥或心力衰竭者，病情往往迅速恶化，应争取尽早施行手术治疗，切除病变的瓣膜，进行人工瓣主动脉瓣膜替换术。经皮穿刺气囊导管做扩张分离术仅在少数狭窄较轻又不适合手术的病人才考虑选用。

四、主动脉瓣关闭不全

1．临床表现 ①症状：早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。②体征：在胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音。重度关闭不全者呈现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动等征象。

2．治疗原则　临床上出现症状，如出现心绞痛、左心衰竭或心脏逐渐扩大，则可在数年内死亡，故应争取尽早施行人工瓣膜替换术。

历年考点串讲

风湿性心脏瓣膜病历年有考，近10年以来考试的频率约9次。

其中，二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄的临床表现和治疗是考试的重点，应熟练掌握。预防应熟悉。

常考的细节如下。

1．二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄的临床表现和治疗原则。

2．二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全的临床表现和治疗原则。

3．风湿性主动脉瓣关闭不全常伴有程度不等的主动脉瓣狭窄。

4．典型病例一：女性，30岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全，心悸，气短，下肢水肿，每日口服地高辛0.25mg，氢氯噻嗪25mg，1个月后感恶心、呕吐，心电图示窦性心律，心率68次/分，室性期前收缩二联率，治疗应给予氯化钾。

5．典型病例二：女性，40岁。发现室间隔缺损38年。3个月前拔牙后持续发热至今。查体：体温37.6℃，睑结膜苍白，有瘀点，胸骨左缘第3肋间可闻及全收缩期杂音，脾肋下可触及。血培养有助于诊断。