心肌梗死病变发生率最高的部位是

目前常用的直接凝血酶抑制药包括水蛭素（hirudin）与比伐卢定（bivalirudin），水蛭素是一种有效、直接的二价凝血酶抑制药，半衰期为60min，经肾脏清除。临床使用剂量的水蛭素可延长aPTT及ACT时间，且与血清中的浓度良好相关。比伐卢定是由20个氨基酸组成的多肽类药物，对循环及血凝块中的凝血酶均有抑制作用。GUSTO－Ⅱb试验中的非ST段抬高急性冠脉综合征患者随机接受水蛭素或UFH治疗，30d时的死亡与非致命性心肌梗死的发病率分别为8．9%与9．8%（P＜0．006）。水蛭素治疗组中等程度出血的发病率增加（8．8%∶7．7%，P＜0．03）。对包括35　970例患者的11个随机临床试验结果进行分析，与UFH相比，直接凝血酶抑制药能使治疗结束时患者死亡及心肌梗死的危险明显降低，非ST段抬高急性冠脉综合征或进行PCI治疗（包括7个临床试验、30　154例患者）的结果也与上述结果一致，但直接凝血酶抑制药可明显增加大出血的发生率。REPLACE－2试验的主要目的是评价比伐卢定在PCI时的安全性与有效性，共入选6　010例紧急或择期行PCI治疗的患者，UFH加GPⅡb／Ⅲa抑制药（阿昔单抗或依替巴肽）组与比伐卢定加必要时GPⅡb／Ⅲa抑制药组30d复合终点事件（死亡、心肌梗死、紧急再次血运重建与大出血）的发生率相似。死亡、心肌梗死、紧急再次血运重建单个终点事件的发生率两组类似，但比伐卢定组大出血的发生率明显低于UFH组（4．1%∶2．4%，P＜0．001），对试验中的1　340例ACS患者亚组分析的结果与上述相似。TIMI－7主要评价比伐卢定ACS患者采取治疗的疗效，共入选410例患者，4种不同剂量的比伐卢定在72h内静脉注射，结果显示，最低剂量的比伐卢定对aPTT无影响，高剂量的比伐卢定可使6周时的死亡与心肌梗死的发生率明显降低。TIMI　8试验主要比较比伐卢定与UFH在UA患者治疗中的作用，尽管试验因为资助者的问题被提前终止，但初步的结果显示，比伐卢定组死亡及心肌梗死的发生率低于UFH组。Bittl等比较了4　312例不稳定心绞痛患者应用比伐卢定的结果，与UFH相比，比伐卢定组7d时死亡、心肌梗死及紧急血运重建的危险降低22%，两组间的绝对与相对差异在90天后仍然存在。

基于以上研究结果，美国食品与医药管理局批准高危患者（包括非ST段抬高急性冠脉综合征患者）PCI治疗时可应用比伐卢定。2005年ACC／AHA／SCAI冠状动脉介入治疗指南建议，HIT患者PCI时使用比伐卢定代替UFH。刚刚完成的ACUITY试验入选13　800例中高危、采取早期侵入的治疗策略的NSTE－ACS患者，主要目的有两个，一是评价比伐卢定在NSTEACS中的应用，二是为评估GPⅡb／Ⅲa抑制药治疗的必要性及开始使用时间提供更多的证据。