心电图显示心肌缺血和心肌梗塞

3.2.4　冠心病

主要指冠状动脉粥样硬化所引起的心脏疾病。本病过去在我国较欧美国家少见，但随着我国近几十年人民生活水平的逐步提高，本病的发病率有了明显的上升。

因为长期缺少体力劳动，饮食中动物脂肪含量过高，长期从事紧张的脑力劳动，高血压病、糖尿病等。

冠心病的分类

A.无症状型冠心病又称隐匿型冠心病。患者平时无任何症状，但在静息时或做运动试验心电图显示心肌缺血。病理学上也无明显病理改变。

B.心绞痛型冠心病。患者有明显的胸疼表现，心电图也表现出了ST段呈水平性压低、T波低平或倒置，往往是一过性的缺血。

C.心肌梗塞型冠心病。症状很重，出现持续性的心绞痛症状，往往持续几天以上，有些患者出现胸骨后压榨性疼痛，心电图出现梗塞性Q波。

D.缺血性心肌病型冠心病。特指严重的冠心病，往往是后期。由于心肌长期的严重缺血，造成心脏得扩大，出现心力衰竭。但缺血性心肌病出现的心脏增大是有限的，是由于心肌弥漫性纤维化伴有肥大、萎缩的心肌细胞，甚至瘢痕形成，心肌细胞减少而纤维结缔组织增生，使心肌弹性减弱，一旦心腔压力增大时，心肌就会发生破裂。这与扩张性心肌病引起的心脏扩大性质完全不同，后者心肌纤维肥大，细胞变形，间质胶原组织增多，弹性纤维也增加，因此后者心肌弹性尚好，心脏往往扩张的很大，左心房内径往往超过40mm，而前者左心房内经往往不超过35mm，这就是两者的区别。在临床上有时往往不能区分这两种疾病，就是从病理上没有区分开，没有抓住本病的实质。

E.猝死型冠心病。因原发性心脏骤停而突然死亡。多为心肌严重缺血，出现了严重的室性心律失常。

心绞痛

心绞痛是冠心病的一个最常见类型，由于本病在临床上十分常见，所以单独列出来介绍，让人们能够掌握本病的临床表现、发病机理、诊断和治疗的基本知识。

心绞痛的临床特点。心绞痛是冠状动脉供血不足引起的暂时心肌缺血、缺氧，临床上出现的一系列症状。其特点为心前区疼痛，持续数分钟，休息或服用硝酸甘油片后症状就会缓解。常在饭后剧烈运动、情绪激动、大喜、大怒等后发作。年龄多在45岁以上。

心绞痛的发病机制。当冠状动脉供血不足时，由于心肌缺血、缺氧，心肌产生无氧代谢，代谢产生的酸性产物刺激神经末梢而引起的胸骨后疼痛。

心绞痛的诊断。凡是年龄在45岁以上，出现心绞痛的明显症状，在排除了心脏神经官能症状的情况下，结合心电图出现ST段压低或T波低平，一般就可诊断为心绞痛。自从心电图机发明以来，解决了心血管疾病的重大问题，虽然心电图已经在临床上应用几十年之久了，但是直到现在仍然没有一种新的仪器能够代替，心电图机在心血管中的使用价值是非常大的。由于心电图机的使用方便，费用又低，人们可以定期到医院进行体检。

有一种心绞痛让病人和医生很困惑，平时很明显有心绞痛症状，但到医院做心电图检查显示正常，这时很多病人不理解，甚至不相信心电图，认为心电图检不出来。实际上这是一种误解。心电图显示正常不一定就是没有检出来病情。冠心病的程度有轻有重，程度轻者或者在早期阶段，只有症状，但多数情况下心电图没有ST-T改变。医生一般就是根据患者有症状但心电图表现多数正常，这说明病人心肌缺血尚处于早期阶段；如果病人有明显的心肌缺血症状，心电图又显示出ST段水平压低，T波低平或倒置，那就说明患者的心肌缺血已发展到了一定程度，或者是中期阶段。

无论是过去还是现在，在许多的医院里，由于患者感觉有心绞痛症状，心电图又未显示心肌缺血，在这种情况下医生要求做运动试验。

然而，在做运动试验的过程中，有的医生们怕承担风险，往往有所保留，运动量未能达到，出现了许多假阴性报告单。这种情况实际上是很危险的，有些病人本身可能存在冠心病，但由于心电图负荷运动试验未能达到量，结果显示阴性，病人就认为自己没有冠心病，身体还很健康，忘乎所以，平时没有备治疗冠心病的药物，也可能在某一天突然出现心绞痛、心肌梗塞而得不到及时抢救而死亡。有时我们宁肯多诊断一个心绞痛病人，也不要漏掉一个心绞痛病人。漏掉一个就可能有一定的风险，多诊断一个心绞痛病人也不一定就是坏事，在临床上有些心脏神经官能症患者服用扩血管药也能改善其症状。

冠状动脉造影也可作为诊断冠心病心绞痛的手段，但我认为只限于少数，不应在患者中广泛使用。超声心动图对于严重的心肌缺血可探测到缺血区心室壁的运动异常，对诊断有所帮助。

心绞痛的分型

分劳累性心绞痛、自发性心绞痛和混合性心绞痛三种。劳累性心绞痛的特点为，当体力劳累、情绪激动等诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。自发性心绞痛的特点是疼痛与体力劳动和脑力活动无明显的关系，与冠状动脉血流储备量减少有关。疼痛程度较重，持续时间较长，含用硝酸甘油不易缓解。混合性心绞痛的特点为，患者既可在心肌需氧量增加时发生心绞痛，也可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。

心绞痛的预后

主要是要预防心肌梗塞的发生，如果不出现心肌梗塞或其他意外，也不一定病情随着年龄增长在加重，如果注意保护身体，冠状动脉新的侧支循环会逐步建立，心肌缺血的情况也有可能随着年龄的增长在逐渐减轻。如果不意识到本病的严重性，平时不注意保护心脏，也有可能发展为心肌梗塞而导致死亡。

心绞痛的鉴别诊断

心绞痛须与以下几种疾病鉴别：第一，是心脏神经官能症：胸痛主要为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛；胸痛部位多在左胸乳房下或常有变动；症状多出现于疲劳之后，而不在劳动的当时，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷；硝酸甘油一般无效。第二，急性心肌梗塞：疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛更剧烈，持续时间可达数小时，并常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含硝酸甘油后不能使疼痛缓解。心电图检查很容易做到鉴别，心电图出现坏死性Q波、ST段抬高呈单相曲线等。第三，肋间神经痛：疼痛常局限在1～2个肋间，呈针刺样痛，局部常有牵拉疼痛。

心绞痛的防治

本病的预防主要是预防冠心病的发生与发展。治疗主要是改善冠状动脉血流量。

在日常生活中，要尽量避免心绞痛的诱发因素，进食不应过饱，尽量不吸烟，工作压力不能过重，情绪不能过于激动，减轻精神负担，保持适当的体力活动。在心绞痛发作时要立即休息，不易乱动，即时服用硝酸甘油等扩血管药物。服用硝酸甘油仍不见好转时，应到医院做心电图检查，医生可根据心电图上心肌缺血的情况，给予不同的治疗。

心肌梗塞

心肌梗塞是冠心病的最严重的一个类型，是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久性的缺血和坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热，血清心肌酶增高，心电图出现坏死性Q波，甚至出现心力衰竭、休克。

病因及发病机制

多为冠状动脉管内粥样斑块破溃、血栓形成或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞；休克、外科手术、出血、严重的外伤等导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力劳动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量大增，冠状动脉供血量远远不够等。

心肌梗塞多在饱餐后尤其食用了高脂肪餐后诱发，也可在大便过干，用力过大时诱发，也可在情绪激动，大喜大怒时诱发，也可在情绪特别悲伤时诱发等。当进高脂肪餐后，血脂增高，血黏稠度增高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而导致血栓形成。当血栓造成冠状动脉闭塞20～30分钟，受血供的心肌出现少数坏死，过1～2小时之后，绝大部分心肌出现坏死，严重时在心腔内压力的作用下发生心脏破裂，即室壁瘤形成。

临床表现与梗塞的范围、梗塞部位有密切的关系。出现持续性的心绞痛，持续时间一般在3小时以上。（或者几天）疼痛的程度取决于梗塞范围的大小，梗塞范围小者如单纯下壁心肌梗塞，高侧壁心肌梗塞或者前间壁心肌梗塞，出现的胸部疼痛不是很剧烈；若梗塞范围很大，如广泛前壁心肌梗塞时，出现的胸疼是非常剧烈的，甚至是压榨性疼痛。以上的疼痛服用硝酸甘油一般无效。

一般大多数心肌梗塞疼痛部位在心前区，但下壁心肌梗塞疼痛部位多在剑突下或上腹部，常误认为是胃溃疡、急性胰腺炎等，这种下壁心肌梗塞有时容易被误诊，延迟治疗时间。

发生心肌梗塞时往往出现全身症状，最为明显的是发热，是心肌梗塞必须有的症状。是坏死物质吸收所引起的。一般在疼痛发生24小时以后出现，疼痛程度与梗塞范围呈正相关，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续时间约一周。

常伴有胃肠道症状，如恶心、呕吐等。有时伴有低血压、休克，约有20%的心肌梗塞病人出现休克，是由于大片心肌出现坏死的结果。也有约30%的病人出现心力衰竭，主要是左心衰竭。

心肌梗塞的检查。心电图检查最为关键，是确诊心肌梗塞的有效手段。主要看医生掌握心电图的熟练程度和分析能力如何，如果确实掌握了心电图技术，又有一定的分析能力，不仅能够准确的诊断出心肌梗塞，而且能对心肌梗塞的进展以及鉴别做出很正确的判断。

当心肌梗塞快要发生时，心电图表现为严重的缺血性改变，如ST段水平下移明显，倒置的T波较深。这时还尚未出现坏死性Q波，说明这时心肌是可逆的，如果治疗得当，不至于发展为心肌梗塞，如果治疗不当或者被耽误，就有可能发展为心肌梗塞。当心肌梗塞发生时，心电图出现ST段抬高，呈单相曲线，出现坏死性Q波，这是急性期的心电图表现。但局灶性心肌梗塞病人一般看不到ST段抬高呈单相曲线这一过程。

血清心肌酶含量增高：肌酸激酶在发病6小时内升高，24小时达高峰，3～4日恢复正常。乳酸脱氢酶在发病8～10小时后升高，达高峰时间为2～3日，持续1～2周才恢复正常。天门冬酸氨基转移酶在发病6～12小时后升高，24～48小时达高峰，3～6日后恢复正常。有些局灶性或不是广泛性心肌梗塞的病人，就诊时心肌梗塞已发展几天了，这时血清心肌酶已经恢复正常。也有些外伤或严重感染的病人，血清心肌酶可出现明显的增高。因此，我们诊断心肌梗塞时主要根据心电图，结合临床表现、血清心肌酶以及超声心动图做出诊断。

心肌梗塞的诊断与鉴别诊断

根据典型的临床症状、特征性的心电图变化，血清心肌酶等，一般诊断并不困难。对于中年以上的患者，突然发生原因不明的休克、晕厥、心力衰竭或较重的而持续较久的胸闷或胸痛，应想到本病的可能。

本病应与以下疾病相鉴别：①心绞痛。心绞痛出现的胸痛较轻，持续时间较短，一般为15分钟左右，服硝酸甘油后缓解，无发热等症状，血清心肌酶一般正常，心电图表现为一般性的缺血，如ST段轻度压低、T波低平，而心肌梗塞则表现为损伤性的ST段抬高呈单相曲线，或有严重的ST段压低，坏死性Q波的出现。②急腹症。下壁心肌梗塞也出现剑下、上腹部剧烈疼痛，这容易误诊为胃溃疡、胃炎、急性胰腺炎、胆结石等，但只要一查心电图就可容易区别开。③急性非特异性心包炎。本病发病前有明显的上呼吸道感染史，心前区疼痛较轻，心电图无明显的Q波。④心肌病。发生急性心肌梗塞较易区别，但某些陈旧性心肌梗塞有时误诊为心肌病，因为某些心肌病也同样出现较大的病理性Q波，这主要根据心脏扩大的程度、病史、临床表现来判断。扩张性心肌病心脏增大较重，尤其左心房扩大往往超过40mm，而心肌梗塞心脏增大不明显，即便是个别心脏有明显增大，左房内径一般不超过35mm。肥厚性心肌病虽然有时出现病理Q波，但ST段呈继发性改变，扇扫也容易区别。

心肌梗塞的预防

要针对病因采取不同的预防措施，主要是积极预防冠状动脉硬化，还要预防引起心肌梗塞的诱发因素，如过量饮酒，过量食高脂肪餐，情绪激动、过分的悲伤、劳累、大便过干等。如果已经知道自己有冠心病、心绞痛，应该常备硝酸甘油片等，以防心脏病发作时及时服用。另一种情况更危险，在中年以上的男性由于平时身体很健康，在医院做心电图也正常，或者有时感觉心脏不适，但查心电图运动试验呈阴性（正常）。这种人往往很自信，真以为60岁的人有30岁人的心脏，平时不防备心肌梗塞的发生，认为心肌梗塞与自己没有关系，也可能在某一天由于情绪激动，或者食用了高脂肪餐等原因，结果诱发了心肌梗塞，当时还无人发现，最后死于急性心肌梗塞。因此，凡是上了年龄的人都应该警惕心肌梗塞的发生。

缺血性心脏病

缺血性心脏病是由于心肌长期缺血导致心肌纤维化。实际上是晚期心肌缺血的表现。由于心肌组织发生营养障碍、萎缩、纤维组织的增生，心脏出现了严重功能障碍，很容易发生猝死，所以有人称为原发性心脏骤停型冠心病。本病在临床上有时容易与扩张性心肌病相混淆，本病虽然心脏扩大明显，但也没有扩张性心肌病的心脏扩大那么严重。