理赔与争议处理

第五节　索赔、理赔与争议处理

一、索赔

索赔是指保险消费者在保险事故发生后，请求保险人给予经济补偿或者给付保险金的行为。索赔包括出险通知、提出索赔请求、提供索赔单证、领取保险金等步骤。

第一，必须及时报案。《保险法》第21条规定，保险消费者知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。通知可采取书面或口头形式。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第二，提出索赔请求。提出索赔请求是赔付的前提要件。但有人认为，索赔请求必须单独提出。也有人认为，出险通知可以发生索赔效力。后一种意见更有利于对投保一方的保护。《保险法》第26条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为5年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第三，提供索赔单证。《保险法》第22条:保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，保险消费者应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。实践中，保险公司为防止有人提出无根据的或夸大的索赔，一般会要求索赔人在指定时间内提供损失证据并说明详细情节以及保险单正本、身份证件的原件和最近一次缴纳保费的发票。若委托他人办理索赔手续的还需填写委托授权书。

第四，领取保险金。

二、理赔

理赔是指保险人受理索赔请求，处理保险赔偿或者给付责任的行为。为了方便客户索赔和申请保险金，着力解决理赔(给付)服务中存在的问题，切实维护保险消费者的合法权益，中国保监会于2008年11月25日发布了《关于公布保险理赔(给付)程序进一步做好理赔服务工作的通知》(保监发〔2008〕100号)，就建立保险理赔(给付)程序公开制度作了要求:各保险公司应在公司外部网站上公布，并在各营业网点(包括代理网点)明显位置公示理赔(给付)服务的具体流程;保险公司在为客户办理索赔(申请保险金)手续时，对所需材料应一次性向客户书面告知，并按不同类型的案件明确赔付时限;各保险公司尽量简化理赔(给付)程序和所需材料，制定相关的服务承诺并及时予以公布。

根据现行《保险法》的规定，保险人的理赔，可分为三种情况。

第一，核定、赔付。(第23条)保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行赔付义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

第二，拒赔。(第24条)保险人依法作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任，且有权解除合同，并不退还保险费;投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任，且有权解除合同;保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

第三，先行给付。(第25条)保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

三、保险争议的处理

保险纠纷的处理方式主要有调解、仲裁和诉讼三种。三种方式各有利弊和特点。

(一)调解

调解为保险合同纠纷的快速处理机制。由于仲裁或者诉讼方式解决保险合同纠纷成本较高，时间较长，尤其是作为自然人的被保险人与保险公司发生纠纷时，人们往往愿意通过向保险行业协会及监管部门投诉，或者向媒体和消费者协会反映情况的途径来寻求纠纷解决。为了更好地发挥调解的作用，中国保监会2007年4月16日印发了关于《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》(保监法规〔2007〕427号)，要求各地区建立保险合同纠纷快速处理机制以加强保险业诚信建设，更好地解决保险合同纠纷，维护投保人、被保险人或者受益人的合法权益。

根据指导意见，处理机制以保险公司自愿参与为基本原则。为发挥行业协会的自律作用，可以通过在保险行业协会成立调解处理机构。调处机构采用调解模式，通过纠纷双方达成调解协议方式处理保险合同纠纷，调处机构在处理保险合同纠纷时，应当既遵循法律的规定以及保险合同的约定，又充分考虑保护被保险人利益。为提高处理机制的效率，有条件的地区可以采用调解与裁决相结合的模式处理保险合同纠纷。在纠纷双方无法达成调解协议的情形下，调处机构可以直接作出仅对保险公司有约束力的裁决决定。为保障处理机制的正常运行，参与处理机制的保险公司应签订自律公约，自觉接受处理机制的约束。调处机构受理的纠纷，如果被保险人拒绝接受调处或调解意见或者在签署调解协议后反悔的，其仍然可以依法申请仲裁或提起诉讼。经调处机构主持调解达成的调解协议，保险公司应当遵照执行;监管部门在对保险公司与该保险合同纠纷有关的违法违规行为进行处理时，可以将其积极履行调解协议的行为作为从轻或者减轻情节予以考虑;对于达成调解协议未按期履行超过10日的，监管部门可以认为构成拒不履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金的义务。

(二)仲裁

利用仲裁解决保险争议是国际上的通行做法。在国外，70%的保险纠纷是通过仲裁解决的，而我国则很少。为了充分发挥仲裁的作用，国务院法制办公室(［1999］50号)和中国保监会(保监发［1999］147号)曾经发布《关于在保险条款中设立仲裁条款的通知》，要求在保险合同争议条款中设立仲裁条款，以维护当事人的合法权益。

与之相配合，一些地方也开始引入保险消费者赔偿基金的做法，以对仲裁的履行予以保障。^[6]保险消费者赔偿基金对保护被保险人合法权益，有两个明显的优势:一是因为赔偿项目和数额是由保险双方同意的仲裁机构确定的，其结果具有公正性和权威性。二是保险消费者赔偿基金始终保持在一定数额并专款专用，能保证仲裁机构确定的赔偿尽快得到落实，避免了常见的执行难的问题。

(三)诉讼

诉讼为合同纠纷的主要处理机制。相对于一般合同诉讼，保险纠纷的诉讼当事人有其特殊性。例如，《保险法》规定，被保险人、受益人为保险金请求权人。据此，保险诉讼的原告通常为合同关系人而非当事人。并且，在责任保险中，第三人也可能有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。又例如，一些保险公司为巨型化企业，其分支机构层级多，数量大，相对独立，都有权负责核保、承保，对于与分支机构发生的纠纷，不宜直接将总公司列为被告。因为如果所有分支机构的被诉案件都将总公司列为被告，可能使总公司分身乏术。这不仅没有实益，而且不利于保险公司的正常经营和形象维护。

【思考题】

1.保险合同的主要特征有哪些?

2.保险合同应当约定哪些主要内容?

3.书面保险合同主要有哪些形式?

4.保险人在何种情况下可以解除保险合同?

5.投保人在何种情况下可以解除保险合同?

6.保险合同的解除和保险合同的终止有何区别?

7.保险合同不利解释规则主要适用保险合同中的什么条款?

【案例分析】

案例1:

2006年8月2日，李某为自己所有的牌照为湘A5×××的车辆购买了第三者责任险，2007年5月1日，李某将该车辆转让给了陈某。车辆转让后，李某和陈某一直没有到车辆管理所办理相关过户手续，陈某仍以原登记车主李某的名义继续向某保险公司投保第三者责任险。2008年5月6日，陈某雇用的驾驶员孙某驾驶该车在320国道(株洲段)与邱某驾驶的货车发生碰撞，导致邱某受伤以及部分货物损失。事故经过交警部门认定，孙某承担事故主要责任，邱某承担次要责任。经交警部门主持调解，由陈某赔偿邱某医疗、误工费等费用2万元，同时赔偿货物经济损失1万元。保险事故发生后，陈某及时向保险公司报了案，并考虑到该车并未办理投保合同的变更，就以原车主李某的名义向保险公司提出保险事故索赔。保险公司以陈某不是被保车辆的真实车主为由，拒绝支付保险金。

问题:保险公司拒绝承担责任的理由是否成立，为什么?

分析:本案的焦点是保险标的转让后，未通知保险人，保险合同是否继续有效的问题。我们认为，李某和陈某之间的车辆转让没有通知保险人，陈某继续以李某的名义办理保险手续在程序上存在瑕疵，但由于李某和陈某之间的车辆转让并没有改变车辆的用途、性质以及增加危险因素，因此，保险人不能完全拒绝承担保险责任。

案例2:^[7]

1991年和1997年，吴某的父亲先后向保险公司投保了两份儿童保险。约定吴某考取全日制高等院校的本科生或大专生时，保险人按注册证明每年支付约定的教育金，支付期限以被保险人年满22周岁为限。年度教育金的金额分别是400元和4000元，两份合共4400元。2007年，吴某参加高考后，又参加了上海一所民办大学的入学考试，最终被该校录取。不料，当吴某向保险公司提出支付保单约定的教育金时，遭到拒绝。保险公司的理由是当时设计该险种时，并没有考虑到国家会开放民办高等教育，况且吴某是被该校无条件录取而并非考取，不符合高考录取流程及保险合同约定，因此拒绝向吴某支付教育金。

问题:请问保险公司以吴某被民办大学无条件录取为由拒付保险金的理由是否成立?

分析:本案为一关于保险合同解释的问题。焦点是如何解释保险合同中的“考取”一词含义以及“民办大学”是否属于合同中所约定的“大学”。根据保险合同解释规则中的不利解释规则，当投保人和保险人对于保险合同中某一条款的含义存在分歧时，应当作出不利于保险人的解释。因此，应当认为吴某已经符合了保险合同中所规定的“考取”大学领取教育金的条件，保险公司应当按照合同约定支付教育基金。

【司考真题】

(2008年真题)李某与保险代理人张某洽谈车辆保险事宜，谈妥后李某即与张某签署了盖有保险公司印章的合同并缴付了保费，但张某表示需将保费交回公司后才能签发保单。后李某发生保险事故向该保险公司索赔，保险公司称张某已离职，且其未将保险合同和保费交回公司，故保险公司不能赔偿。对此，下列哪一选项是正确的?

A.保险公司应当支付保险金，保费由保险公司向张某索赔

B.李某应当向张某索赔车辆损失

C.李某向保险公司补缴保费后可以获得保险赔偿

D.待保险公司找到张某追回保费后，李某可以获得赔偿

答案:A

【注释】

[1]相当一段时间内，我国商业保险的主要险种的基本保险条款和保险费率，由保险监管部门制定。保险公司拟订的其他险种的保险条款和保险费率，应当报保险监管部门备案。2002年修改后的《保险法》规定:关系公众利益的险种、法定强制保险的险种和新开发的人寿保险的险种等的保险条款和保险费率，应当报保险监管部门审批。其他险种的保险条款和保险费率，实行备案制度，报保险监管部门备案。

[2]2007年3月26日《中国保险报》。

[3]此类合同较为少见，主要存在于海上保险中。在海上贸易中，有的是按到岸价格成交的。保险费需要计算在价格之内。

[4]由于运输货物的流动性，决定了货运险的被保险人具有多变性的特点。例如，商品由卖方运到买方，有时要经过多次转卖。货物买卖双方对于货物的保险利益是随着物权的转移和风险的交割而换位的，保险标的转移时，保险利益也随之转移，最终受保险合同保障的人可能不是保单注明的被保险人，而是最终的买方，即保单合法持有人。

[5]在理论上，一些人身保险合同的关系人享有维持合同效力的权利。例如，《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》第44条规定:保险合同以子女为受益人的，夫妻离婚后，作为投保的一方提出解除合同，对方提出继续交纳保险费维持合同效力的要求，人民法院应予以支持。

[6]保险消费者赔偿基金在国际保险市场早有成功的尝试。英国于1981年由保险人发起并设立赔偿基金，已逐步发展成为英国保险业的重要组成部分。其最大特点是由保险人发起并由其创立赔偿基金对独立机构裁决的执行予以保障。其创立的原理是基于保险合同属于附和合同，被保险人处于相对孤立和弱小地位，在赔偿上需要对其提供必要的法律援助。从2000年3月15日开始，人保公司厦门分公司首先在以个人业务为主的机动车辆保险和家庭财产保险合同中设立仲裁条款。在保险合同履行过程中，被保人若有异议，可以向厦门仲裁委员会申请仲裁。人民保险消费者赔偿基金将对仲裁结果予以保障。客户胜诉时，人保厦门分公司以仲裁结果为付款依据，在7日内无条件支付。并且，为鼓励保险消费者通过仲裁渠道维护自身合法权益，在客户败诉时，人保公司厦门分公司仍将承担适当比例的仲裁费用。

[7]本案选自中国商业保险网:www.baoxian-insurance.com/insurance/baoxiananli/ 200901/15-3859.html。