（一）低增生性骨髓增生异常综合征
低增生性MDS是指＜60岁骨髓增生面积＜30%，或＞60岁、增生面积＜20%的MDS患者。低增生性MDS约占所有MDS的15%。多见于女性，血细胞发育异常的表现较轻，危险度较低。因骨髓增生程度低（图3-45），难以准确识别发育异常的血细胞和原始细胞，致使低增生性MDS较难诊断并难与慢性再生障碍性贫血（CAA）和低增生性急性髓系白血病鉴别。
低增生性MDS与CAA的鉴别见前述。低增生性MDS因常表现为血细胞减少显著而易与CAA混淆，必须行骨髓活检进行鉴别，MDS骨髓网状纤维染色阳性，幼稚细胞比例高、可见凋亡细胞和单圆核巨核细胞，这些均与CAA不同。骨髓活检免疫组化染色显示，CAA的CD34+细胞平均比例为（0.04±0.1）%，低增性MDS的CD34+细胞中位数为（0.94±1.1）%;有研究认为低增性MDS的增殖细胞核抗原（PCNA）表达率明显高于CAA;低增生性MDSTP53过表达高于CAA;低增生性MDS含有血红蛋白F的红系前体细胞增多。低增生性MDS的克隆性染色体异常［如+8、+6、5号和（或）7号染色体异常］发生率不等，借以可排除CAA。
图3-45 低增生性MDS（石蜡切片，HE染色）
注:A.可见单圆核及双核巨核细胞，幼稚粒细胞增多;B.免疫组化CD42b染色示单圆巨核细胞阳性
低增生性MDS与低增生性急性髓系白血病的鉴别见前述:主要依靠骨髓原始细胞比例是否>20%来区分（为准确估计原始细胞比例，组织切片必须制备优良），CD34和CD117的免疫组化染色有助于准确估计原始细胞比例。
低增生性MDS的生物学行为不很清楚，有报道认为转归与正增生性或高增生性MDS稍有不同，也有认为两者预后无明显差别。
（二）骨髓增生异常综合征伴骨髓纤维化
超过50%的MDS患者的骨髓呈现轻度网状纤维增生，15%～20%的患者有显著网状纤维增生，极少见明显的胶原纤维增生。MDS伴骨髓纤维化(MDS-F)患者外周血全血细胞减少、无或轻度器官增大，骨髓呈现三系发育异常，巨核细胞显著发育异常。
MDS-F可见于MDS的各亚型，提示预后不良。可能发育异常的巨核细胞与MDS-F有关。因发育异常的巨核细胞（包括血小板）可释放纤维母细胞生长刺激因子引发网状纤维及胶原纤维增生。有研究发现MDS-F病例组的染色体异常检出率显著高于MDS不伴骨髓纤维化组。骨髓纤维化会导致骨髓穿刺失败，因此需要进行骨髓活检。骨髓活检显示增生活跃、巨核细胞明显增多和发育异常，有原始细胞增多，增多的原始细胞不呈大片聚集。由于骨髓纤维化（图3-46、图3-47），导致不能准确计数原始细胞的比例和区分幼稚细胞系列，需以CD34和CD117免疫组化染色辅助评估原始细胞比例和鉴定幼稚细胞的系列。CD41、CD61免疫组化染色可标记不成熟巨核细胞数量。需要与MDS-F进行鉴别的疾病包括一些急性髓系白血病的亚型，如急性巨核细胞白血病(AML-M7)、急性全髓增殖伴骨髓纤维化（APMMF）和一些慢性骨髓增殖性肿瘤（CMPN）等，这些亚型也与骨髓纤维化有关，有时难与MDS-F区分。APMMF表现为突然起病和发热、骨痛，骨髓呈现网状纤维显著增生，大量小巨核细胞、原始细胞增多和三系严重发育异常。CMPN伴骨髓纤维化，骨髓中更易出现大的、不典型的巨核细胞簇，外周血幼稚粒系和红系细胞增多，或明显的血小板增多，多见器官增大;MDS很少见器官增大。CML常伴有骨髓纤维化，出现小巨核细胞，因此难与MDS-F区分，细胞和分子遗传学检查呈现BCR/ABL1阳性时支持为CML。原发性骨髓纤维化（PMF）常有脾大，骨髓和外周血细胞无发育不良，骨髓组织细胞成分复杂，粒、红、巨三系增生，中幼阶段以上幼稚细胞比例不高，巨核细胞多为成熟多核叶性或裸核性巨核细胞，网状纤维染色在（+++）以上。尚未发现MDS-F有特异性细胞遗传学异常，有报道多见5号和7号染色体异常和复杂异常，但这类异常也见于其他不伴纤维化的各亚型MDS（表3-6）。
图3-46 MDS伴骨髓纤维化（HGE染色）
图3-47 MDS伴网状纤维（+++）（Gomori染色）
（三）难治性贫血伴环形铁粒幼细胞和血小板显著增多
难治性贫血伴环形铁粒幼细胞和血小板显著增多（refractory anaemia with ring sideroblasts associated with marked thrombocytosis，RARST）属于骨髓增生异常综合征（MDS）/骨髓增殖性肿瘤（MPN）范畴。对RARS-T的本质尚未明确，2008年WHO分类中将其作为暂定的疾病。
表3-6 MDS伴骨髓纤维化的鉴别诊断
注:CP.慢性期;AP.加速期;BP.急性变
【概述】
RARS-T具有骨髓增生异常综合征中难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RARS）亚型的临床及形态学特点，又呈血小板显著增多（≥450×109/L）。支持本病MPN的是大多数RARS-T患者有JAK2V617F突变或少数情况下的MPLW515K/L突变。另一方面，体外内源性集落形成试验表明少数病例具有生长的特性，支持为MDS。
【临床特点】
多见于中老年人，有贫血及铁负荷过高的症状。
血象:通常为中度贫血。无原始细胞。血小板增多（≥450×109/L）。
骨髓涂片:红系前体细胞增生，常见巨幼样改变及核分叶异常，环形铁粒幼细胞占红系前体细胞的比例≥15%，粒系无明显发育异常。原粒细胞＜5%。
遗传学:60%的患者具有JAK2V617F突变，少数为MPLW515K/L突变。
【骨髓病变特点】
骨髓增生较活跃或极度活跃，粒、红系细胞比值减小，红系可见各阶段细胞显著增生，多以中晚阶段为主。不见原始阶段粒、红系细胞明显增多。巨核细胞多见，以分叶核巨核细胞为主，可见胞体大、染色质疏松、核分叶多的巨核细胞或胞体小、核分叶少、核深染的巨核细胞。
【鉴别诊断】
1.难治性贫血伴环形铁粒幼细胞(RARS) RARS和RARS-T的临床表现及形态学有较多相同之处。RARS可血小板增多，但一般为轻度，与RARST不同，RARS的骨髓巨核细胞数量及形态通常正常，无JAK2V617F突变。
2.原发性血小板增多症（ET） ET的血小板增多和巨核细胞形态与RARS-T相似，但无环形铁粒幼细胞增多和红系发育异常。
3.原发性骨髓纤维化（PMF） 与RARS-T的骨髓以红系增生为主、伴有发育异常和环形铁粒幼细胞增多不同，PMF的骨髓通常以粒系和巨核系细胞增生为主，红系增生不显著，无环形铁粒幼细胞增多和明显的红系发育异常。
【预后】
有关资料较少，国外报道的存活期由几个月至十多年不等。
（孙 琦 陈辉树）
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