难治性贫血伴原始细胞过多

【概述】

难治性贫血伴原始细胞过多（Refractory anaemia with excess blasts,RAEB）是指骨髓原粒细胞占5%～19%或外周血原始细胞占2%～19%的MDS。据其生存期及转为AML的发生率不同，分为两型:①RAEB-1，骨髓原始细胞占5%～9%或外周血原始细胞占2%～4%;②RAEB-2,骨髓原始细胞占10%～19%或外周血原始细胞占5%～19%。原始细胞出现Auer小体者，不论其原始细胞所占比例，皆为RAEB-2。

本病主要见于50岁以上人群，约占所有MDS的40%。可能的高危因素包括接触苯、肽类、一些重金属、离子辐射、药物、农药、除莠剂、大气污染和吸烟等。

【临床特点】

初诊时多表现为骨髓衰竭的相关症状，出现贫血、出血、感染等。外周血表现为正细胞性或大细胞性贫血或小细胞低色素性贫血、血小板减少和中性粒细胞减少。外周血涂片可见三系细胞发育异常:异形红细胞，大、巨大或颗粒减少的血小板，中性粒细胞胞质颗粒和核分叶异常,常见原始细胞。

【骨髓病变特点】

骨髓增生较活跃，常以粒系增生为主。三系细胞均可不同程度发育异常。巨大红细胞、巨幼样变红系细胞增多,红系前体细胞发育异常（包括异常核分叶和核间桥）。常见粒细胞增生并不同程度发育异常;中性粒细胞发育异常主要为胞体小、核分叶过少（假Pelger-Huёt核），或核分叶过多、胞质颗粒过少和（或）假Chediak-Higashi颗粒。巨核细胞数量多正常或增多，常见成簇分布趋势;巨核细胞的发育异常以胞体小、核分叶少的巨核细胞为主，也可出现大小不等的巨核细胞及多圆核巨核细胞。

骨髓活检显示增生活跃（少数增生低下），原始细胞增多，绝大部分病例可检见ALIP现象，甚至出现粒系幼稚细胞成片分布，部分病例可见成熟停滞的幼稚红细胞岛，易见发育异常的巨核细胞[主要是胞体小、分叶少的巨核细胞（单圆核巨核细胞），也可见淋巴样小巨核、多圆核巨核细胞等](图3-43、图3-44)。

【免疫表型】

流式细胞术检查可见前体细胞相关抗原CD34和（或）CD117的阳性细胞增多。这些细胞通常是CD38、HLA-DR和髓系相关抗原CD13和（或）CD33阳性。在原始细胞群中可见成熟粒细胞抗原CD15、CD11b和（或）CD65的不同步表达。20%的病例中原始细胞异常表达CD7，10%的病例表达CD56，罕见表达其他淋系标记。

图3-43　MDS-RAEB-Ⅰ幼稚粒细胞过多伴单圆核巨核细胞（塑料包埋切片，HE染色）

图3-44　MDS-RAEB-Ⅱ幼稚粒细胞过多伴多个单圆核巨核细胞多（塑料包埋切片，HGE染色）

骨髓切片中，CD34免疫标记可以证实骨髓中有无原始细胞及其数量;原始细胞常成簇或聚集排列（大多数RAEB病例的特征性表现）。CD61或CD42b可辅助鉴别小巨核细胞和其他发育异常的巨核细胞，尤其是RAEB伴骨髓纤维化病例中有大量发育异常的巨核细胞。

【遗传学】

30%～50%的RAEB病例有克隆性细胞遗传学异常，如+8、-5、del（5q）、-7、del（7q）和del（20q），也可见复杂核型。

【预后】

RAEB患者病情通常随着血细胞减少而加重，迅速进展为骨髓衰竭伴染色体畸变增多。约25%的RAEB-1和33%的RAEB-2可进展为AML，其余病例死于骨髓衰竭。表达CD7的RAEB患者预后较差。外周血原始细胞占5%～19%的RAEB-2患者的预后类似于骨髓增生异常相关的AML。仅有Auer小体表现的RAEB-2，其预后类似于伴有2%～4%外周血原始细胞的RAEB-2。