骨髓良性淋巴细胞小结

正常骨髓中，淋巴细胞占有核细胞的20%～25%，均为分化成熟的小淋巴细胞，在石蜡切片中小淋巴细胞因胞质极少、胞核深染而与晚幼红细胞无法区别。在塑料包埋半薄切片中两者可以区分:成熟小淋巴细胞圆形，直径7～10μm，胞质少、淡染、透明、无颗粒，核染色质小块状凝集或细沙状，核仁不明显。晚幼红细胞圆形，胞质嗜酸、丰富，核圆形，染色质固缩、深染，无染色质颗粒，无核仁。正常的小淋巴细胞在骨髓中的分布有两种形式:①稀疏散于其他造血细胞之间;②呈丛状、簇状或结节状聚集。呈结节状者称为淋巴小结（lymphoid nodule）、淋巴滤泡（lymphoid follicle）或淋巴细胞聚集（lymphocytic aggregate）。良性淋巴细胞小结（benign lymphocytic nodule of bone marrow）在骨髓活检和骨髓小粒切片中较常见，骨髓活检中的检出率为3%～47%，尸检的检出率为26%～62%。

生理情况下，骨髓中的淋巴小结在青少年中难以检到，成年后开始出现并随年龄增长而趋于增多（女性多于男性），＞70岁者的良性淋巴小结检出率为36%，Krause报道骨髓检出淋巴小结者的平均年龄为60.2岁。

良性淋巴小结见于多种疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、AIDS、自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等）患者的骨髓，与相应的疾病预后无关，也未见转化为恶性淋巴瘤的报道。淋巴小结的数量和大小变化较大，直径为0.1～2mm（平均0.4mm），Krause等观察的1124例非淋巴增生性疾病患者骨髓活检标本中淋巴小结的检出率为16.2%，其中80%为淋巴滤泡型，20%为淋巴浸润型。Bartle R等观察的7080例骨髓活检标本中，发现淋巴小结者占8%，一张骨髓活检切片中最多检见7个淋巴小结，平均为1.3个，大部分淋巴小结较小，小结边界清楚，甚至有生发中心形成。较大的小结，见于免疫异常相关性疾病，如AIDS和类风湿关节炎。

骨髓良性淋巴小结可分为两型:淋巴滤泡型（lymphoid follicle type）和淋巴浸润型（lymphoid infiltration type）。

淋巴滤泡型:滤泡中央无脂肪细胞，更无粒、红及巨核系造血细胞，边界较清楚（与造血组织形成明显对比）。骨髓增生低下者淋巴小结边缘可见脂肪细胞，增生极度活跃者则无脂肪细胞。淋巴小结以较成熟的小淋巴细胞为主，也可见转化性淋巴细胞、组织细胞和浆细胞，有时可见毛细血管，无多核异物巨细胞和坏死。一般来说，小结内B细胞多于T细胞，T辅助细胞多于T抑制细胞。免疫组化证实B细胞和T细胞皆为多克隆性。有的淋巴小结有生发中心形成，称为次级滤泡（图2-70），无生发中心的淋巴小结称为初级滤泡(图2-71)。生发中心成于中心细胞（裂细胞）、中心母细胞（无裂细胞）、巨噬细胞和滤泡树突状细胞等。κ阳性的B细胞与λ阳性的B细胞之比为2～3∶1。偶尔可见无套细胞围绕的裸生发中心，须与淋巴瘤累及骨髓鉴别。

淋巴细胞浸润型:成熟的小淋巴细胞相对集中地浸润骨髓组织间质（图2-72），浸润灶中央含有脂肪细胞或粒、红或巨核等造血细胞。浸润的细胞成分与淋巴滤泡型基本相同。此型尤其须与淋巴瘤累及骨髓鉴别。

图2-70　骨髓次级滤泡（塑料切片，HGE染色）

注:小梁间成熟淋巴细胞结节，中央圆形浅染区为生发中心

图2-71　骨髓初级滤泡（塑料切片，HGE染色）

注:小梁间成熟淋巴细胞结节，无生发中心

良性淋巴小结应与淋巴瘤（尤其是分化良好的小细胞性淋巴瘤）累及骨髓相鉴别。一般来说，良性淋巴小结:①多分布于骨小梁之间，偶可靠近骨小梁，形成大致圆形的区域;②细胞成分多样，可含组织细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞等;③细胞形态趋向成熟，无异型，除生发中心外无核分裂象，核仁不明显。淋巴瘤累及骨髓时，瘤细胞:①多靠近骨小梁边缘浸润，偶尔位于小梁间区，浸润区不规则;②细胞成分单一，除T细胞淋巴瘤外，不见组织细胞、嗜酸粒细胞等;③细胞形态幼稚，异型性明显，核染色质均一，可见核分裂象，核仁明显。免疫组化染色和TCR、IgH基因重排检测有助于鉴别诊断。鉴别诊断尤其困难的是多形性反应性淋巴增生性淋巴细胞浸润，这些淋巴细胞聚集通常是灶性的，边缘不清，随机分布，淋巴细胞一般分化良好，有的胞体形态可不规则，核形状不规则，浸润细胞主要是淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞、嗜酸粒细胞、内皮细胞、吞噬性组织细胞和上皮样组织细胞，这种病灶见于任何年龄的骨髓，并常见于伴免疫功能异常的疾病，如胶原性疾病和AIDS等。有时与外周T细胞淋巴瘤的浸润灶无法区别，须做免疫组化检查。一般来说浸润性的淋巴细胞只表达T细胞抗原或只表达B细胞抗原则支持单克隆性T细胞或B细胞增殖，是肿瘤性的，而表达T细胞与B细胞抗原淋巴细胞混合增生是反应性的。但富于T细胞的B细胞淋巴瘤，多数表达T细胞抗原的细胞是反应性的，仅10%胞体较大的B细胞才是肿瘤细胞，此时做PCR、TCR基因和IgH基因重排检测极为重要，它可以明确是肿瘤性增生还是反应性增生。总之，髓外无明确淋巴瘤证据时，确定骨髓淋巴瘤累及应极为谨慎。