对美国双边合作政策的反馈

与多边合作相比，美国的双边合作政策——主要是PEPFAR计划，获得了更为广泛的关注。许多国家、组织在积极肯定美国资源投入力度的同时，也对一些具体的做法表示了不满和批评。

从积极的角度看，在一些国家，尤其是项目直接受益国看来，PEPFAR计划在美国应对全球艾滋病问题的历史上可以说是一项史无前例的积极举措。在计划实施的五年中，PEPFAR计划受到了外界的积极评价：

首先，一些研究者充分肯定了PEPFAR计划在降低因艾滋病而导致的死亡上取得的成绩。尽管同一时期由于全球基金等多边组织的努力非洲各国因艾滋病导致的死亡人数普遍发生了下降，但在PEPFAR计划集中关注的国家中，艾滋病死亡率的下降速度明显快于其他国家。在这一计划实施前，“重点关注国家”中的艾滋病死亡率要比其他国家高出3.5%，但3年之后，前者却比后者低10.5%。^[19]这一结果应当归功于美国在这些国家中免费发放治疗药物以及对艾滋病毒感染者提供关怀政策。而且，在之前经联合国规划署、世界卫生组织等机构的评估不具备药物发放条件的落后地区，PEPFAR计划也建立了相关实验室、采购部门与供应体系，从而为日后在这些地区扩大艾滋病防控项目打下了基础。^[20]

这些还只是宏观的数字与一般的叙述，当具体到那些艾滋病毒感染者个人时，PEPFAR计划则意味着无数关于生命得到拯救的鲜活事例。小布什在此期间的公开演说中提到过许多这样的事例。例如，2004年他在费城说，在乌干达首都坎帕拉有一位寡居妇女詹妮弗·碧鲁琪（Jennifer Birungi），她是一位艾滋病毒的感染者，同时也是两个孩子的母亲，不久之前又被诊断出患了脑膜炎。两种疾病并发在过去可以轻易置她于死地，但是，由于PEPFAR计划的实施，她获得了治疗，赢得了更多的时间。^[21]对于美国或者小布什总统而言，引述这些例子或许仅仅是提升形象的一种手段，但是对于发展中国家的艾滋病患者本身而言，PEPFAR计划的确对他们的生死存亡起到了某种决定性的作用。

此外，一些国家与非政府组织也以实际行动回应了PEPFAR计划，在应对全球艾滋病问题、改善发展中国家的卫生状况上投入了更多的努力。2003年的八国峰会上，作为对PEPFAR计划的回应，英国增加了对于全球基金的贡献，希拉克也宣布将法国预防和治疗艾滋病的基金提高3倍。^[22]再如，作为PEPFAR计划的一部分，美国对外援助署提供了1 000万美元为非洲国家的社区安装一种新型水泵（PlayPumps），^[23]以保证当地艾滋病毒感染者能够获得干净的饮用水，减少并发感染的概率。许多国际非政府组织为了支持这一项目，共同募集了5 000万美元投入其中，使得项目覆盖的人数最终达到了1 000万。^[24]2007年，联合国艾滋病规划署执行主任彼特·皮奥特在为美国国会准备的证词中也充分肯定了PEPFAR计划的这一作用：“美国的领导带动了它的伙伴政府与其他捐赠国家的行动”。^[25]

在获得积极反馈的同时，美国PEPFAR计划中的许多具体做法也颇受诟病。例如事先未与非洲国家充分协商，对全球基金贡献过少，项目狭隘地关注少数疾病而缺乏强化当地卫生体系的内容等等。^[26]受到批评最为集中的两项做法则是PEPFAR计划的药物采购政策与预防项目中的资金分配政策。

PEPFAR计划刚一公布，其150亿美元的巨额预算就令大型制药企业闻风而动，在国会外形成了“非洲艾滋病工作组企业委员会”（Corporate Council on Africa's Task Force on AIDS）与“非洲艾滋病救助联合会”（Coalition for AIDS Relief in Africa）两大游说集团，其中包括百时美施贵宝、雅培制药、辉瑞制药等美国主要的大型制药公司在内。它们的目的非常明确，即要求政府将项目资金用来购买这些大型企业生产的品牌药物。^[27]

尽管实际上已经屈从于利益集团的压力，美国政府对外的政策宣示却依然是冠冕堂皇的。托拜厄斯接受采访时表示，“我们将以最低的价格，从所有可能的渠道，无论是国内还是国外，品牌药物还是仿制药物，只要它们是安全的与有效的”。^[28]这最后的限定句非常关键，“安全与有效”成为美国拒绝购买仿制药物的最重要的理由。2004年，托拜厄斯在南非针对购买仿制药物的问题评论道，“也许这些药物是安全与有效的。也许它们事实上就是精心研制的药物的翻版。也许它们不是。没有人真的知道。”^[29]

实际上，关于仿制药物的安全性与有效性的问题，在国际上是有一个被广泛接受的客观标准的。2001年，世界卫生组织就创设了“事先验证计划”（Prequalification Project），目的就是为了帮助各国获得具有统一安全标准的艾滋病治疗药物。提出申请的生产企业不仅需要公布药物产品的相关信息，还需要开放生产过程以供监督。最终，世界卫生组织将提供一份合格药物的清单，为各国提供参考。目前，这一清单上包括42种品牌药物与61种仿制药物。此标准被联合国艾滋病规划署、联合国儿童基金会、世界银行、全球基金、医生无国界组织以及许多发展中国家所接受。^[30]可以说，这是关于艾滋病治疗药物安全性与有效性的国际技术规范。

但是美国却不接受这一通行的规范，它只认可经过其本国食品和药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的治疗药物。而仿制药物想要通过其验证，不仅旷日持久，而且阻碍重重。美国一家生产仿制药物的公司Biogenerics的总裁威廉姆·哈达德（William F.Haddad）将这一过程描述为“前进道路上的每一步都有障碍”。2003年，民主党众议员亨利·韦克斯曼（Henry Waxman）致信小布什总统，直指这一政策核心：“我强烈反对设置不必要与繁复的药物批准标准，阻碍使用价格低廉的仿制药物。这早已不是什么秘密，美国生产品牌药物的制药公司不希望资金流向生产仿制药物的印度厂商”。^[31]

尽管有反对意见，PEPFAR计划还是用实际行动迎合了大型制药公司的利益。2004年，这一计划购买的药物均为品牌药物。^[32]美国的药物采购政策使得在津巴布韦的同一家医院中，既有医生无国界组织资助的价格低廉、服用简便的仿制药物项目，又有PEPFAR计划提供的昂贵、服用方法复杂的品牌药物。^[33]由于采用不同的药物，项目管理上的困难增加了，也在某种程度上消耗了发展中国家本不富裕的医疗资源。这一情况不止发生在津巴布韦，一位在海地进行艾滋病防治项目的管理者称，小布什政府的政策“很让人迷惑。你得搞清楚‘谁’可以用‘什么钱’来购买‘什么’”。^[34]

除了只允许购买经过本国食品和药品管理局批准的品牌药物外，美国还试图降低世界卫生组织“事先验证计划”的权威性，代之以美国的标准。为了达到这一目标，它主张于2004年3月在非洲召开一次关于药品安全标准的国际会议，主要内容就是审查世界卫生组织使用的指标是否严密。这一会议在国际上遭到了许多人反对。南非政府拒绝提供会议场所，使得其最终只能转移至博茨瓦纳举行。欧洲国家的药监部门以及许多非政府组织则联合抵制此次会议，拒绝派代表出席。仿制药物的重要生产企业之一、印度西普拉制药公司的总裁评价美国政府对这次会议的组织工作是“小心翼翼地挑选听众，特意寻觅了一个偏远的会议地点，控制议程不允许有丝毫改变，而且全权把持住决策程序”。^[35]美国前任驻联合国大使霍尔布鲁克也斥责美国政府召开这次会议是要“把人们做的好事都搅和了”。^[36]

此外，美国还直接向世界卫生组织施加压力，阻挠一些国家生产的仿制药物获得质量安全许可。世界卫生组织负责药品质量评估的莱姆比特·拉格（Lembit Rago）博士在接受《纽约时报》的采访时说，尽管使用了与美国食品和药品管理局一模一样的标准，并从加拿大、法国、德国、瑞典、瑞士的相关机构借调检察员以监督整个过程，但只要世界卫生组织批准了印度生产的仿制药物，“美国方面就会吹来一阵冷风”。^[37]

可以说，美国政府的药物政策受到了国内外许多关心全球艾滋病治理问题的个人、组织、媒体和国家的批评。在国内，民主党人爱德华·肯尼迪（Edward M.Kennedy）和共和党人约翰·麦凯恩（John McCain）联名致信白宫，要求其迅速接受经过世界卫生组织批准的仿制药物。^[38]而由艾滋病活动团体发起的抗议活动可谓此起彼伏，他们呼吁，如果小布什政府要真正实现“人的尊严”，就必须尽可能多地挽救生命。9名示威者甚至通过在游说团体美国制药企业联合会（Pharmaceutical Manufacturers of America，PhRMA）总部门口制造交通堵塞这种极端方式表达不满。^[39]在国外，对美国政策的抗议声潮同样未曾停歇。例如，代表22个发展中国家基督教教会医院、非盈利性的药物供应组织的仿制药物网络（Ecumenical Pharmaceutical Network，EPN）发表公开声明，历数小布什政府上述政策的危害，呼吁其采纳仿制药物。^[40]

另一项广受争议的政策是PEPFAR计划预防资金的分配问题。如前一章中提到的，美国政府采纳了乌干达预防艾滋病的“ABC战略”作为预防项目的指导原则，而且，根据2003年国会通过的法案，预防资金中至少33%的份额应当用于节欲宣传。在实际操作中，此规定进一步演化成PEPFAR项目的预防资金中至少二分之一用于关注传播艾滋病的性行为途径，而这部分资金中又必须至少有66%的资金用于宣传节欲。根据马克·戴布尔的说法，如此安排预防资金是因为“全世界80%的艾滋病毒感染是由性行为传播的”，而要求33%的资金配额可以保证PEPFAR计划在预防上是“一个相当平衡的项目”。^[41]但是，法案规定的这一数字仅仅是下限，美国政府实际上投入“唯禁欲”（Abstinent-only）项目的资金不断增加。2004年世界艾滋病日时，小布什总统发表的讲话称，“因为禁欲是唯一能够阻断艾滋病毒性传播途径的方法，本届政府在‘唯禁欲’项目上的资金将增加到原先的3倍”。^[42]

这一政策限制大大制约了PEPFAR计划的展开。根据美国政府审计办公室（Government Accountability Office）对美国驻非洲的项目执行小组的调查，“尽管有些项目工作组认为推广禁欲很重要，但是在集中关注国家中，有超过一半的工作组认为，这一资金配额要求限制了它们设计一个整合的、包容ABC三项内容的预防计划的能力。此外，大多数工作组汇报，满足配额要求常常不利于他们根据当地情况与社会规范不同而制定具体政策”。^[43]据调查，有9个国家为了满足美国规定的标准而削足适履，减少了用于母婴预防项目与血液安全项目的资金而将其用于禁欲宣传。而且，一些对于发展中国家而言十分有益的项目，如为青年女性提供职业培训以使她们不必为了生计而出卖身体，却因为没有强调“禁欲”而得不到批准。^[44]

为此，许多批评者认为，PEPFAR计划坚持的这种政策无法保护社会的普通人群，尤其是已婚的妇女，从而大大增加了艾滋病毒传播的可能性。他们还说，在降低艾滋病传播率上曾经发挥很大作用的安全套推广项目，现在却被政府忽视，这“十分讽刺”。^[45]一些国会议员以及政府内部的评估机构对小布什政府规定预防资金分配份额的做法提出了批评。

美国一些议员对这一政策究竟是如何制定出来的提出了质疑。尽管他们大多赞同艾滋病预防策略应当包括A、B、C三个方面，而且认可禁欲教育对于学龄的孩子们而言是相当重要的，但是认为政府不应当强制设立配额限度。在专门针对这一政策而举行的国会听证会上，克里斯托弗·谢斯（Christopher Shays）向戴布尔提问，“如果那些国家可以自由决定，他们是否会选择将三分之一的资金投入宣传禁欲？”戴布尔给出了肯定的回答：“我想他们会全面地支持ABC计划，并在A项目上投入可观的资源，甚至可能比现在还多”。谢斯追问：“那我们为什么还要这么要求他们呢？”戴布尔说：“因为这是来自美国的钱，不是来自其他国家的。……没有其他的捐赠者这么做（关注禁欲宣传）。”谢斯并不满足于这一回答：“你没有回答我的问题。我不是要限制A项目，如果那些国家想花三分之二的钱在这些项目上，让他们去好了。我的问题是，三分之一的限制是哪里来的。”但是，直到最后，戴布尔也未能解释这一问题。^[46]另一位议员亨利·韦克斯曼的反对态度则非常坚决，认为这是“保守主义政治的工具而不是有科学依据的政策”，他进一步指出，“毫无疑问，要在一个特定国家中确定正确的预防计划需要投入大量的时间和专家。我们在国会中制定的程式不可能和一个国家的流行情况及其文化风俗完全一致”。^[47]此外，2006年，政府审计办公室发表的评估报告显示，这种资金分配方式损害了“ABC战略”的完整性，而且无法满足变化中的预防项目的实际要求。^[48]2007年，受国务院的委托，权威性机构国家科学院中的医学研究所（Institute of Medicine，IOM）对PEPFAR计划进行评估，其矛头仍然指向禁欲宣传政策。评估专家组主席认为，“预算分配不是基于事实作出的，他们预先确立了一刀切的方法，这不管用”，因而，“要实现目标，这一分配方式必须改变”。^[49]前总统克林顿在世界艾滋病大会上也称，美国的PEPFAR计划尽管“功大于过”，但“一个只注重禁欲的项目是注定要失败的”。^[50]

由此可见，PEPFAR计划的出台与实施大大提升了美国在全球艾滋病问题上的应对水平，不仅赢得了一些发展中国家政府与民众的赞许，而且也在一定程度上带动了发达国家、非政府组织在为改善相关国家的公共卫生水平上增加投入。但是与此同时，小布什政府的艾滋病防治计划也绝非出于公心。在一些议题、尤其是在艾滋病药物采购与预防资金分配的问题上，它的政策反映了国内特殊利益集团的偏好，而罔顾了发展中国家应对艾滋病流行的实际需要，从而在国内、国外引发了批评的声浪。