第二节 心境障碍患者的护理
一、护理评估
在评估心境障碍患者时,应系统地分析患者的整体状况,包括病情和症状的严重性;危险行为的可能性大小;基本需要是否满足;心理因素;认知行为等方面。其中,对患者精神症状可能导致的危险行为如自杀、伤人等要重点分析。
(一)主观资料
(1)认知活动:评估躁狂患者有无联想加快、思维是否随境转移、有无夸大观念;评估抑郁患者有无被害妄想、疑病妄想、关系妄想,有无自卑、自责、无力感及对自己疾病的认识情况。
(2情感活动:评估躁狂患者的情绪是否高涨、有无情绪不稳、是否容易激惹、自我感觉是否很好等;评估抑郁患者是否悲观绝望、有无兴趣减退、有无焦虑恐惧等。
(3)患者行为活动:评估躁狂患者有无活动增多、行为是否异常,有无冲动、攻击行为;抑郁患者是否活动减少、生活是否懒散、被动,有无自杀、自伤等企图或行为。
(二)客观资料
(1)躯体状况:评估患者睡眠如何,精力充沛还是疲乏无力;食欲如何,有无心悸胸闷、胃肠不适;性功能情况等。
(2)对疾病的认识:有无自知力受损,程度如何。
(3)社会心理状况:患者的家庭环境、家庭成员之间的关系、经济状况、受教育程度及社会支持系统等。
(4)既往史:评估患者的家族史、患病史、用药史、过敏史、有无特殊嗜好或自杀史等。
(5)实验室检查结果和辅助检查:评估患者的三大常规、肝肾功能及头颅CT等。
二、护理诊断
(一)与躁狂状态有关的护理诊断
(1)营养失调,低于机体的需要量:与兴奋、活动过多,消耗过多有关。
(2)睡眠形态紊乱,睡眠需求减少:与精神运动性兴奋有关。
(3)思维过程改变:与躁狂引起的思维内容障碍有关。
(4)有暴力行为的危险:与易激惹、情感控制能力下降有关。
(5)社交障碍:与易激惹、爱管闲事、暴力行为有关。
(6)个人应对无效:与自知力受损、情绪不稳、做事有头无尾有关。
(7)便秘:与消耗过多、饮水量不足有关。
(二)与抑郁状态有关的护理诊断
(1)有自伤、自杀的危险:与抑郁情绪、自我评价过低、绝望等有关。
(2)营养失调,低于机体的需要量:与抑郁导致的食欲下降、木僵等有关。(3)睡眠形态紊乱,入睡困难、夜间易醒等:与抑郁情绪有关。
(4)思维过程改变:与抑郁导致的思维内容障碍、认知活动改变有关。
(5)社交障碍:与情绪低落、兴趣减低有关。
(6)生活自理能力下降:与兴趣减低、无力照顾自己、木僵状态有关。
(7)个人应对无效:与情绪低落、精力不足、缺乏兴趣等有关。
(8)情境性自我贬低:与自我评价过低、无价值感有关。
三、护理目标
(1)患者不发生自杀、自伤或冲动毁物行为。
(2)患者的基本生理需要能得到满足。
(3)患者在指导下能够恢复生活自理能力。
(4)患者的社交、社会适应能力恢复。
(5)患者及其家属能认识疾病、防止复发。
四、护理措施
(一)躁狂状态的护理
1.基础护理
保证患者的营养,护理人员主动提供富含营养、易消化的食物,提醒患者按时进餐,并注意补充水分;合理安排患者的活动与睡眠,督促或协助患者自理生活,限制患者活动量,控制过度消耗;加强大小便的观察及护理,以便及时发现问题,给予相关处理。
2.安全护理
选择一个空间较大,刺激少的环境(安静、人际交往少),病室颜色淡雅,室内物品尽可能简单、安全、实用,以免患者冲动毁物,同时注意移去环境中的利器及其他危险物品,以防患者伤人或自伤;发现有暴力行为的先兆,应立即采取防范措施,保证患者及周围人员的安全;引导患者把过剩的精力运用到正常的活动中去,以减少其破坏性的行为,同时鼓励其做有利于大家的事,如维持秩序、打扫卫生等,并及时予以肯定和表扬;对有害集体和个人的行为,护理人员要以合适的方式婉言劝阻,对有害人身的安全的事情应立即干预。
3.心理护理
护理人员应与患者建立良好的护患关系,以增强患者的安全感并获得患者的信任,要仔细观察患者的言行,及时发现患者的心理问题;鼓励患者尽量倾吐内心的想法和感受,让其表达内心真实的想法,并给予解释和劝导;协助患者认识自己的疾病,并学习新的应对技巧。
4.用药护理
护理人员应注意密切观察患者服药的合作性、药物的耐受性和不良反应。长期服药者,要监测锂盐的血药浓度。当患者出现恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状时,应注意是否出现了中毒先兆,并及时通知医生,给予相应处理。对恢复期患者要帮助其明确维持用药的意义和注意事项。同时了解患者不能坚持服药的原因,以便有针对性地帮助他们解决。
5.健康教育
讲解有关本病的相关知识,告诉患者及其家属长期用药的意义、药物常见的不良反应及处理方法、如何预防疾病复发等。
(二)抑郁状态的护理
1.生活护理
抑郁常导致食欲下降,自责、自罪则使患者拒食,这些都可造成抑郁患者营养失调。护理人员应根据患者的不同情况,制订相应的护理对策,以保证患者必要的营养摄入,必要时可喂食、鼻饲、静脉输液。针对抑郁症有昼重晚轻的特点,护理人员白天应安排或陪伴患者从事多次短暂的活动,晚上睡前让其温水洗澡,或喝一杯热牛奶,必要时遵医嘱给予一定的安眠药等。抑郁患者由于情绪低落、悲观厌世,不会注意自己的卫生及仪表,护理人员在生活上应给予一定的协助和必要的鼓励,使患者有一个正向的身心状态。
2.安全护理
伤人、自伤和自杀等暴力行为在抑郁患者中较为常见,是最严重且危险的行为。护理人员应预测患者自杀的危险程度,以及患者有无阳性家族史或企图自杀史,并随时了解患者是否有自杀计划及方式,识别自杀的预兆;密切观察病情,多与患者沟通,掌握其心理活动的变化,设法改善患者的消极状态,鼓励和帮助其重新建立生活的信心;合理地安排患者的生活环境,把患者安置在护理人员易观察的大房间内,设施安全、光线明亮,整洁舒适,空气流通,并定时进行安全检查,杜绝不安全隐患;严格执行整体护理管理制度,护理人员要有高度的责任感,对有消极意念的患者,要做到心中有数,重点巡视。尤其是在交接班、夜间、节假日等病房人员少的情况下,更要特别注意防范。要做好药品及危险物品的管理工作,发药时,应注意检查口腔,严防患者藏药。试体温时,严防患者咬吞体温表。会客时,认真与其家属交代病情,尽量做好患者的疏导工作。
3.心理护理
心理护理包括心理支持和纠正负性认知。
(1)心理支持:由于抑郁患者消极、沮丧,不愿说话,或思维迟钝、言语减少和减慢,使得护士很难与其交流,而这对于建立良好的护患关系又是非常必要的。因此,护理人员首先要有稳定、温和、接受的态度及耐心,要鼓励患者说出自己的感受并注意倾听,切不可表现出不耐烦、冷漠,甚至嫌弃的表情和行为;与患者交谈时,对其问题给予肯定的回答,这样可增加患者的自尊心,尽量不要使用“你不要……”,“你不能……”等训斥性语言,以免加重患者的自卑感。也不要过分地认同患者的悲观感受,避免强化其抑郁情绪。鼓励患者发泄愤怒,分担患者的困难,使其获得解脱。交流中应努力选择一些患者感兴趣的话题,引导他们回忆以往愉快的经历和体验,如“中学时,你是我们的班长”,以激励他们对美好生活的向往;交谈困难时,可采取非语言行为,如静静的陪伴、关切爱护的目光往往能传达关怀与支持,对患者能起到很好的安抚作用;如果患者存在心理社会应激,可利用朋友、社会等支持系统帮助患者解决困难。
(2)纠正负性认知:抑郁患者通常不自觉地保持负性的看法,对周围的一切事物,或总是认为对自己不利,或总是认为是自己的无能造成的。护理人员应设法阻断这些负向的想法,如引导患者回顾自己的优点、长处、成就,增加正向的看法。也可通过合理情绪疗法,培养正性的认知方式。
4.学习新的应对技巧
积极地为患者创造和利用更多的与人接触交往、参与活动的机会,协助其改善处理问题、人际互动的方式方法,增强其社交技巧。并通过教育学习、行为矫正等训练,改变患者以前的应对方式,建立新的应付技巧,为其今后回归社会、独立处事打好基础。
5.协助药物治疗
药物治疗能消除抑郁的症状,护士应掌握常见药物的剂量及副作用,同时密切观察治疗后的反应,有情况及时与医生联系。
6.健康教育
向患者及家属介绍本病的有关知识,识别疾病复发的征兆,掌握药物的不良反应及处理方法,明确坚持用药、定期门诊复查的重要性。指导其家属观察患者的病情变化,防止其出现自伤行为。为患者创造良好的家庭环境和人际互动关系,锻炼患者的自理能力和社会适应能力,让其尽快回归家庭和社会。
五、护理评价
为检查护理效果,对心境障碍患者的护理应从以下几方面评价:
(1)患者的营养状况、睡眠情况,生活自理能力是否恢复。
(2)患者的情绪反应、认知、思维过程如何,自知力是否恢复。
(3)自杀意念是否消除,有无暴力行为发生。
(4)家属是否对疾病的一般知识有所了解,是否掌握了照顾患者的一定技巧。
(5)患者的人际交往能力是否好转或恢复。
习题
1.躁狂症和抑郁症各有何特点?
2.观察一例抑郁患者,并列出护理措施。
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