气道通路开放

项目五　气道通路开放

学习目标

1．了解环甲膜穿刺术的适应证和注意事项。

2．熟悉气管插管、气管切开的适应证。

3．掌握气管通路建立后的护理要点。

4．掌握各种气道通路建立操作(配合)流程。

环甲膜穿刺操作流程

气管插管操作流程(经口明视插管术)

气管切开置管术操作配合流程

相关知识

一、环甲膜穿刺术

(一)适应证

(1)各种异物、声门水肿所致喉梗阻。

(2)喉外伤所致呼吸困难。

(3)下呼吸道分泌物引起气道梗阻，不能经口插管吸引。

(二)注意事项

(1)穿刺时要正确定位，垂直进针，防止出血或皮下气肿。

(2)必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。

(3)做好气管切开或气管插管的准备。

二、气管插管、气管切开

(一)气管插管适应证

(1)各种原因引起的呼吸功能衰竭。

(2)呼吸停止、严重缺氧、全身发绀、意识丧失。

(3)严重呼吸衰竭时，呼吸道分泌物多，不能自行咳出需气管内吸引。

(4)昏迷而有胃内容物反流，随时有误吸危险。

(二)气管切开适应证

(1)各种原因造成的呼吸道梗阻而导致呼吸困难。

(2)需要长时间进行机械通气治疗。

(3)某些额面部手术，为了便于麻醉管理和防止误吸，可作预防性气管切开。

三、气道通路开放的护理要点

(一)严格执行无菌操作

在接触每个病人前后、各种操作前后，需认真、有效地洗手，是预防交叉感染的重要措施。

提　问

气道开放对人体有影响吗?应该怎样做好气道护理?

(二)认真做好开放气道的护理

气管插管和气管切开后，减少了解剖无效腔和气道阻力，增加了有效通气量。但由于吸入气体未经过鼻咽腔，失去其生理保护作用，增加了肺部感染机会。应特别注意以下几点。

1．及时吸痰　常规每小时吸引1次，具体视分泌物多少决定吸引时间和次数。吸痰动作宜轻、稳、快。每次吸引时应监测SaO₂和心律变化。若出现心率骤降或心律不齐，需暂停吸引。

具体操作为:①应根据气管插管、套管内径选择粗细、长短合适的吸痰管。②根据病人的情况及痰液黏稠度，正确调节吸引的负压，压力约为300～400mmHg。③每次吸痰时间不要超过15s，时间过长会引起憋气和缺氧。气管插管时应定时进行气囊的充气和放气，防止损伤气管黏膜。④吸痰前后可给予病人1～2min高浓度吸氧，应用呼吸机病人可给予1～2min纯氧吸入。

2．气道湿化　开放气道破坏了鼻、口、咽部正常湿化机制，气体湿化不充分，气道干燥，易造成分泌物稠厚结痂，导致呼吸道阻塞。24h湿化耗水量应达到300～500ml。湿化方法有:①雾化:用0．9%氯化钠溶液+地塞米松+糜蛋白酶配制雾化吸入液，每天4～6次，每次10～20min为宜，用面罩方法吸入，病人清醒时嘱其深呼吸，尽量将气雾吸入下气道;昏迷病人将面罩固定于口、鼻部。②气道滴注:以0．9%氯化钠溶液内加少许抗生素，可在吸痰前直接在导管内滴注5～15ml液体，可有效预防分泌物结痂，并刺激病人咳嗽，有利于引流。也可在不吸痰的情况下，每隔30～60min用注射器沿导管注入3ml。③空气湿化:未用呼吸机者，导管口覆盖单层湿纱布，湿化干燥气体，还能预防灰尘和异物进入气道。

在病人呼吸道湿化护理中，应注意观察被吸引分泌物的量、颜色、气味和黏稠度。如分泌物黏稠，有结痂、黏液块，味臭，吸引困难，则说明湿化不足;而分泌物稀薄、量多，咳嗽频繁，听诊痰鸣音多，则可能湿化过度，需要不断吸引。

(三)口腔护理

提　问

对气道开放病人为何要行口腔护理?应怎样护理?

由于插管期间病人口腔正常咀嚼减少或停止，不但口腔干燥、有异味，而且很容易导致口腔黏膜或牙龈感染、溃疡。应每天至少2次用0．9%氯化钠溶液或2．5%碳酸氢钠漱口液清洁口腔。经口气管插管者，因口腔内有插管并有牙垫填塞固定不利于实施一般的口腔清洁，则可用过氧化氢加0．9%氯化钠溶液冲洗，不但可去除口腔异味，还可减少溃疡发生。但昏迷病人应禁忌漱口和冲洗。在清晨口腔护理前应定期采集分泌物标本，进行涂片和细菌培养及药敏检查，以便指导临床护理和用药。

提　问

除了气道、口腔护理以外，还有哪些要注意的?

(四)其他护理

1．气囊护理　无论是气管插管或气管切开后的外套管，都要往导管气囊内充气，一方面将导管固定于气道内，另一方面可防止漏气。但气囊长时间充气后可压迫气道黏膜，易导致局部糜烂、溃疡和坏死。所以气囊应每隔2～3h放气1次，时间5～10min，且每次充气不可过于饱满。

2．气管切开处伤口护理　在皮肤与套管之间的无菌纱布垫每4～6h换1次，观察有无红肿、异味分泌物，并保持局部干燥。

知识扩展

气管切开术后常见并发症及护理方法如下。

1．皮下、纵隔气肿　常因气管与所选择的气管套管不匹配、切口缝合太紧引起。一般不会出现严重症状，也不需特殊处理，约1周自行吸收。如严重气肿则可出现进行性呼吸困难，局部皮肤有捻发感。

2．气胸　因手术伤及胸膜引起气胸。对胸膜不同的损伤，病人可出现不同程度的呼吸困难。如发生张力性气胸，可严重威胁病人生命，应立即穿刺排气或胸腔闭式引流。

3．肺部感染　肺部感染是最常见的并发症。主要原因有:①气道通路建立及后期护理中的湿化、吸痰等各种侵入性操作，增加了病原菌的侵入机会;②分泌物潴留阻塞下呼吸道引起肺不张;③机体应激状态使营养状况减退，局部和全身的免疫功能减弱。

护理:①严格执行无菌操作，掌握正确的吸痰方法;②病情许可时，病人可置于头部抬高30°的体位，尤其鼻饲时头部抬高30°～45°，并保持1h以上，以预防吸入性肺炎和胃内容物反流;③及时吸净口咽部滞留物，避免坠入下呼吸道;④呼吸机的管路应低于插管连接管，以防倒流进入呼吸道;⑤加强口腔护理。

4．出血　常见于凝血功能障碍病人或手术中损伤甲状腺止血不完善。表现为切口处不正常渗血、出血。少量出血可用局部压迫法止血。大量出血要防止血液流入呼吸道引起窒息。

(陈宏星)