简述护理管理控制的关键点

一、控制的分类

（一）控制类型概述

管理的控制种类很多，不同的控制系统因其条件和外部环境各不相同，因而控制的方式也是不同的。按照不同的划分依据，控制工作的类型可分为多种，常用的分类方法如下：第一，根据控制的性质可以分为预防性控制和更正性控制。第二，根据控制点位于整个活动过程中的位置可以分为事先控制、过程控制、事后控制、全面控制。第三，根据实施控制的来源可以分内部控制和外部控制。第四，根据控制信息的性质可以分为反馈控制和前馈控制。第五，根据控制的方式分为正式组织控制、群体控制和自我控制。第六，根据控制采用的手段可以分为直接控制和间接控制。

上述分类方法不是孤立的，有时一个控制可能同属于几种类型。比如，护理部的领导抽查护士工作，即属于过程控制，同时也属于正式组织控制和反馈控制。医院对医务人员严格实行准入制度，杜绝无资质人员上岗，这一控制措施既是正式组织控制，也是事先控制，更是预防性控制。大多数组织兼用预防控制、同步控制和反馈控制。

（二）控制类型划分

1．按控制活动的性质划分类型　根据控制活动的性质分类，可以把控制分为预防性控制和更正性控制。

（1）预防性控制　预防性控制是为了避免产生错误，在计划实施前采取预防措施，这就要求管理者对计划运行中会出现哪些偏差因素及活动的关键点有深刻的理解，才能预见问题，采取预防性的控制措施。在护理管理工作中，像各种规章制度、各种护理常规、技术操作流程、工作程序、人员培训、工作计划等都起到着预防性的控制作用。在设计预防性控制措施时，人们所遵循的原则都是为了更有效地达成组织目标。然而使这些预防性的规章制度能够真正被遵守是非常重要的，必须有良好的监控机构作为保证。

（2）更正性控制　在实际管理工作中更正性控制使用得更普遍一些。采用更正性控制往往是由于管理者没有遇见问题，或者管理者认为某些事情出现错误之后，为了使被管理者的行为返回预先确定的标准，或实施的程序恢复到原来既定的水平。例如，护理质量管理中，监控机构的定期检查或随时抽查，都能发现问题，通过一定的反馈渠道，采取纠正措施，解决问题。

2．按控制活动点划分类型　由于任何系统的运行过程均表现为输入－转换－输出的过程，故将根据控制点位于整个活动过程的位置不同而分事先、过程和事后三种控制类型做以重点介绍，见图6－2。

图6－2　按控制活动点划分类型

（1）事先控制　也称预防控制或前馈控制，其控制点位于系统运行的初始端，这一点既是整个活动过程的输入端，又是整个活动时间的开始点。控制早于行动，主要是面向未来的控制。它是主管人员运用得到的最新信息，包括上一个控制循环中所产生的经验教训，反复认真地对可能出现的结果进行预测，然后将它同计划要求进行比较，从而在必要时调整计划或控制影响因素，以确保目标的实现。事先控制的特点就是控制发生在运行过程的输入端，它能在运行过程的输出结果受到影响之前就做出纠正。其纠正措施往往是预防式的。事先控制主要是搞好资源配置，包括人员挑选与配置，物质技术设备、商品、材料和技术等保证业务需要及资金的控制等，它可以防止组织使用不合要求的资源，保证组织的投入在数量上和质量上达到预定的标准，在整个活动开始之前能剔除那些在控制过程中难于挽回的先天缺陷。这种方法是最为经济的一种方法。例如医院在购买大型医疗仪器之前，就先建立一定的质量标准，既能保证购买到高质量医疗仪器设备，也能降低因医疗仪器设备出现故障的可能性而导致的损失。医院制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，做好医院安全管理工作，是属于事先控制。事先控制也用于人力资源管理；制定雇员标准就是预防事先。例如，某三甲医院只招聘有护士执业证书且身体健康的护士作为新员工，这种事先控制有助于减少在岗护士因无资质或疾病导致的生产力低下和一些不必要的损失。

在护理管理中，对护理服务活动开始前的基础质量、要素质量的控制，护士毕业生入科前的考试、考核，操作前或手术前器械检查、消毒物品在使用前的查对，都属于此类控制。护理的质量控制主要是以预防为主，把好质量输入关，做到不合质量要求的人员不能聘任，不合质量要求的仪器、设备药品材料不能购进，未经教育培训的人员不上岗。护理管理人员要充分估计可能出现的问题，防患于未然。“预防为主”的思想，就是要使质量管理由被动转变为主动，要求护理管理人员要有“三级预防”的观念。一级预防争取不发生质量问题；二级预防把质量问题消灭在萌芽状态；三级预防就是要减少质量问题的不良影响和损害，预防为主才能做到持续性质量改进。

（2）过程控制　过程控制是在计划执行过程中对各种要素进行的同步控制，以保证活动按规定的程序和方法进行，也称同步控制、环节质量控制。如在流水生产线上的工人，即是本工序的操作工人，也是上道工序的质检人员。此类控制的特点是纠正措施用于正在进行的计划执行过程中。管理者通过现场监督检查，指导和控制下属人员的活动，发现不符合标准的偏差时立即采取纠正措施，以确保计划的正确实施。如检查一些护理规章制度的执行、护理程序、操作程序的检查都属于此类控制。

最常见的过程控制方法是直观观察，管理者通过深入现场亲自监督、检查下属人员的活动，并在发生问题时马上进行指导和控制。它包括的内容有：①向下级指示恰当的工作方法和工作过程；②监督下级的工作以保证计划目标的实现；③发现不合标准的偏差时，立即采取纠正措施。在计划的实施过程中，大量的管理控制工作，尤其是基层的管理控制工作都属于这种类型，这种控制方式由于需要管理者即时完成包括比较、分析和纠正偏差等完整的控制工作，所以，虽然控制的标准是计划工作确定的行动目标、政策、规范和制度等，但控制工作的效果更多地依赖于现场管理者的个人素质、作风、指导方式，以及下属对这些指导的理解程度等因素。在进行现场控制时，要注意避免单凭主观意志进行工作，主管人员必须加强自身的学习和素质提高，注意“言传身教”的作用，逐级实施控制，以确保计划及目标实现。因此，同期控制对管理者的要求较高。

过程控制适应于基层管理人员，尤其是需要快速反应的工作如顾客投诉、产品服务（包括售前、售中、售后）等，这类问题复杂多变，事先控制防不胜防，只有做好现场控制，随机应变，才能达到目标，现场控制需要充分授权。例如各级护理管理人员的现场控制、督导，尤其是科室护士长一日五查房，护理部组织的午间、夜间及假日查房均属于现场控制，其目的是为了保护一日护理工作，尤其是薄弱时段的护理工作的顺利进行。护理质量控制坚持环节质量控制，对护理过程进行监督、评价与纠正偏差的管理过程。注重自我控制、逐级控制和薄弱环节的控制，是病人获得高质量护理的根本保证。

过程控制也适应于员工的自我控制。例如护士在为病人输血时，发现输血袋有破损漏血现象，立即与血库联系退换有关事宜，就属于现场控制。

但是，随着计算机应用的普及和信息技术的日益发展，实时信息可以在异地之间迅速传递，这样就使得同期控制得以异地之间实现，突破了现场的限制，例如，医院医生进行开药时，可以通过医院的联网得知药品的库存信息。一些医院利用现代信息技术进行远程手术，在手术中通过信息网络将病人的各项生理指标传送给异地的专家小组，使得专家小组能够控制手术的进行。

（3）事后控制　事后控制的控制点位于活动过程的终点，是在计划完成后，针对最终结果进行的评价性控制，也称结果控制、反馈控制。控制特点主要是分析工作的执行结果，并与控制标准相比较，分析其原因和对未来的可能影响，及时拟定纠正措施并予以实施，防止偏差继续发展或再度发生，把好最后一关使错误的势态不会扩大，有助于保证系统外部处于正常状态。但是事后控制的致命缺陷在于整个活动已结束，活动中出现的偏差已在系统内部造成损害，并且无法补偿。财务报表就是一种事后控制。

护理管理中常以护理结果的好坏来评估护理的质量，因为用护理结果评定护理质量比较具体，容易获得正确的测量结果，其可信度较高。如对门诊病人或出院病人护理质量测定压疮发生率、基础护理合格率、护理差错发生率、护理差错、事故的分析，护理质量统计等属此类的控制范围。结果控制的目的在于避免已发生的不良结果继续发展，或杜绝危险因素，防止在下一个循环中再度发生。具有一定的滞后性，因而要求反馈的速度必须大于控制对象变化的速度，否则，控制难以发挥作用。

由此可见，这类控制工作是一个不断提高的过程，它的工作重点是把注意力集中在执行结果上，并将它作为未来行为的基础。

以上3种控制虽然各有特点，但在实际工作中往往是交叉使用的。事先控制虽然可以预先做好准备，防患于未然，但有些突发事件是防不胜防的，这是必须辅以过程控制，否则，将前功尽弃。同样，不论是事先控制还是过程控制，都需要事后控制来检验。另外，在系统发展过程中，对前一个阶段来说是事后控制，但对后一阶段来说是事先控制。

（4）全面控制　全面控制又称综合控制。它包括两种含义：一是指对计划执行全过程的控制，即自输入环节开始至输出结果为止，全面进行事先、过程、事后控制；二是指全体工作人员均参加控制工作，实施全方位的综合性控制，以确保目标的实现。例如，全面护理质量管理，其目的就是对护理计划的实施进行全面控制以减少偏差；确保所有工作与既定标准一致，这是最理想的控制工作。

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18世纪末期，英国政府决定把犯了罪的英国人都发配到澳洲去。一些私人船主承包了从英国往澳洲大规模地运送犯人的活动，船只大多是一些很破旧的货船改装的，船上设备简陋，没什么医疗药品，更没什么医生，船主为了取得暴利，尽可能多地装人，使船上条件十分恶劣，一旦船只离开了岸，船主按人数拿到政府的钱，对于这些人能否远涉重洋活着到达澳洲就不管不问了，有些船主为了降低费用，甚至故意断水断粮，3年以后，政府发现：运往澳洲的犯人死亡率达12%，其中最严重的一艘船上424个犯人死了158人，死亡率高达37%，英国政府花了大笔资金，却没能达到大批移民的目的。

英国政府想了很多办法。每一艘船上都派了一名政府官员监督，再派一名医生负责犯人的医疗卫生，同时，对犯人在船上的生活标准做了硬性规定。但是死亡率不仅没有下降，有的船上的监督官员和医生竟然也不明不白地死了。

原来一些船主为了贪图暴利，贿赂官员，如果官员不同意同流合污，就被扔到大海里喂鱼了。政府支出了监督费用，却照常死人。

政府采取新的办法，把船主都召集起来，进行教育培训，教育他们要珍惜生命，要理解去澳洲开发是为了英国的长远大计，不要把金钱看得比生命还重要，但是情况依然没有好转。死亡率一直高居不下。

一位英国议员认为，关键在于控制的时候没有把握好，那些私人船主钻了控制方法的空子。而事后控制的缺陷就是政府给予船主报酬以上船人数来计算的。于是，他提出改变控制方法开始采取事前控制：政府以到澳洲上岸的人数来计算给钱，不论你在英国上船装多少人，到了澳洲再清点人数支付报酬。控制方法改变后，船主主动请医生跟船，在船上准备药品，改善生活，尽可能地让每个上船的人都健康地到达澳洲，一个人就意味着一份收入，自从实行上岸计数的办法以后，船上死亡率降至1%以下，有些运载着几百人的船只在经历几个月的船行竟然没有一个人死亡。

由此可见，事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。而控制的关键在于时机的把握，是否合理地把握了控制的时机，将对控制的效果产生极大地影响。

3．按照控制源划分类型　按照控制来源可以把控制分成3种类型，即正式组织控制、群体控制和自我控制。

（1）正式组织控制　正式组织控制是通过由管理人员设计和建立起来的一些机构或规定来进行控制。通过规划指导组织成员的行动，通过预算来控制消耗，通过审计检查各部门或每个人是否按照组织的规定进行活动。发现偏差并及时纠正，如在护理质量检查中发现违反操作规程者给以批评或处罚，对医疗、护理差错、事故给以处分等，都属于正式组织控制的范畴。正式组织控制的主要内容有：一是实施标准化如标准的工作程序、操作流程等；二是保护组织的财产不受侵犯；三是质量标准化主要是保证护理水平或护理服务的质量；四是防止滥用权力；五是对职工的工作进行指导和测量。

（2）群体控制　又称非正式组织控制。非正式组织有一套自己的行为规范，是其群体成员的价值观念和行为准则。非正式组织就是依据这套行为规范对群体进行控制，主要利用了人们从众心理，所以管理者要因势利导，向对组织目标有利的方向积极引导，否则会对给组织目标的实现起到消极作用。

（3）自我控制　自我控制是指个体有意识地去按某一行为规范或质量标准进行活动。自我控制能力与个人素质有关。具有良好修养的人、顾全大局的人具有较强的自我控制能力。自我控制在护理工作中占有很重要地位，因为护士独立工作机会非常多，所以要求护理人员应有很强的自我控制的能力，即“慎独”精神，严格遵守各项规章制度，操作规范，才能保证护理质量，促进病人的健康。

4．按照控制信息的性质划分类型　按照控制信息的性质可以把管理控制划分为反馈控制和前馈控制。

（1）反馈控制　反馈控制就是依据反馈来的信息指导现在和将来的行为过程。控制论的创始人诺伯特·维纳曾指出，自然界经由信息反馈来发现错误，并引发更正错误的行为过程，以此来控制他们自身。例如，人的体温、血压、脉搏、呼吸就是借助于反馈控制来维持平衡的。管理控制也是如此，往往借助于信息来实现控制活动。所以必须建立和完善信息反馈系统，及时准确地向护理主管部门提供信息，使管理者根据不同情况采取相应控制措施。

（2）前馈控制　前馈控制是不断地利用最新的信息进行预测，把拟定的标准同预测的结果相比较，采取措施使投入和实施活动与期望的结果相吻合。例如：为了使护士基础知识考试合格率符合三等甲级医院要求的标准，可以采取多种培训措施，逐步提高护士的知识水平，最后达到预期目的。因此可以说前馈控制的着眼点是通过预测被控对象的输入或者过程而进行的控制，以保证获得所期望的过程和结果。

5．按控制手段划分类型　按所采用的手段可以把控制划分为直接控制和间接控制两种类型。

（1）直接控制　直接控制是指被管理者（被控对象）直接从管理者那里接受控制信息，或者说是管理者直接向被控对象发出控制信息，约束被控对象行为的控制方式，如国家向企业下达指令性计划，直接约束企业的经济行为，就是典型的直接控制行为。直接控制主要是在两个相邻的层级间进行。在护理管理活动中，护理部主任与护士长或护士长与护士之间的控制关系就属于直接控制。

直接控制具有两个明显的特点：一是具有行政强制性，即以行政命令和行政措施作为主要控制手段，对被控对象具有强制性的约束力；二是具有直接性，即控制指令不经过任何中间转换环节，直接下达给被控对象，直接约束被控对象的行为。

（2）间接控制　间接控制是指被控对象不是直接从管理者那里接受到控制指令，而是从管理者制定的制度、政策、责任制等“控制器”那里接受控制信息，进行自我调节、自我控制的一种控制形式。这种控制方式是护理管理者和护士之间主要的控制形式、依靠各种规章制度、护理常规、操作流程及各种方针、政策约束护理人员的行为，对护理人员进行控制。

间接控制有利于提高控制效率，排除直接控制下信息横向流动的障碍，拓宽信息流动空间，减少信息衰变以及信息变化过程中的迟滞。可以使管理者超脱大量琐碎事务集中精力研究重大的、关键性的、全局性的问题。但间接控制也存在一定的局限性，其有效性与控制机制是否完善，是否符合控制对象的行为规律及利益要求有很大的关系，不如直接控制简便灵活。

两种控制方式都各有优缺点，在护理管理中，应该把间接控制和直接控制有机地结合起来，以达到实现预期结果的目的。

此外，管理中的控制还可以按业务技术划分可分为业务控制、技术控制、质量控制、资金控制、人力资源控制等。按控制时间划分可分为日常控制、定期控制。按控制内容的覆盖面划分可分为专题控制、专项控制和全面控制。