第二节 原发性肝癌
原发性肝癌(primay hepatic carcinoma),简称肝癌,是我国最常见的癌肿之一,90%为肝细胞癌,6%~7%为肝胆管癌,混合型及其他来源于上皮组织的肝癌极为罕见,以中、壮年发病率较高。初期症状不明显,一旦出现症状,病情发展比较快,治后1年生存率低。我国每年死于肝癌者约有10万人,仅次于胃癌和肺癌,而居第3位。其中男性居各类恶性肿瘤的第3位,女性占第4位。我国肝癌的地理分布特点是:东南地区高于西北地区,沿海高于内陆,东南沿海各大河流出口及近陆岛屿和广西扶绥地区形成一个狭长的肝癌高发带。有资料表明,如广西扶绥1970~1979年肝癌的年平均死亡率为56/10万;广东顺德1970~1979年的年平均死亡率为26.84/10万;江苏启东1972~1980年的年平均死亡率为48.39/10万;上海市区的年死亡率为11.29/10万~25.62/10万;而郊区为21.17/10万~23.81/10万;国外高发于亚洲和非洲的东南地区,非洲的莫桑比克发病率最高,斑图族男性高达103.6/10万,欧美和大洋洲少见。
原发性肝癌可发生在任何年龄,以30~60岁最多见,最小仅5个月,最大82岁,在发病率高的地区,病人的年龄也较轻。根据我国3254例分析,平均年龄为43.7岁。原发性肝癌多见于男性,男女之比为3∶1至6∶1。合并肝硬变者70%~90%。第二军医大学长海医院1183例中,年龄最小5个月,最大80岁,30~60岁占85.6%,男女之比为9∶1;病理类型以原发性肝细胞癌最多,占90%~95%。
一、病因
原发性肝癌的病因迄今尚不清楚,根据临床观察和实验室研究,可能与以下因素有关。
(一)肝硬变 原发性肝癌合并肝硬变的发生率比较高,日本约占70%,非洲在60%以上,我国在53.9%~85.0%之间,有的报告高达90%以上。欧美比较低,占10%~20%。原发性肝癌中以肝细胞癌合并肝硬变的发生率最高,占64.1%~94%;而胆管细胞癌很少或不合并肝硬变(占0~33.3%)。如国内报告1102例手术切除的肝癌中,合并肝硬变者占85.2%,胆管细胞癌均无肝硬变。有人从临床观察发现,肝硬变发生原发性肝癌的机会为9.9%~16.6%,有人以肝硬变组和呼吸系统疾病组对比研究,发现肝硬变组出现肝癌的相对危险性明显高于呼吸系统疾病组,前者为后者的37.29倍。这也说明肝硬变病人发生原发性肝癌的机会要比无肝硬变者高。原发性肝癌合并肝硬变的类型以结节型多见,其中大结节型肝硬变占40%~50%,仅10%为小结节型肝硬变。根据全国肝癌病理协作组500例肝癌和334例结节型肝硬变尸检材料研究,肝癌中合并肝硬变者占84.6%,以大结节型最多(73.6%);肝硬变中肝癌发现率为55.9%,其中也是以大结节型最高(73.8%)。可见肝癌的发生与肝硬变,特别是与大结节型肝硬变有密切关系,提示大结节型肝硬变有较高的肝癌发生的危险性。血吸虫性、胆汁性和淤血性肝硬变极少合并肝癌。
在肝硬变与肝癌的先后和因果关系方面,多数认为先有肝硬变而后有癌,其过程大致是:肝细胞变性坏死后,间质结缔组织增生,纤维间隔形成,残留肝细胞结节状再生(假小叶)。在反复肝细胞损害和增生的过程中,增生的肝细胞可能发生间变或癌变(肝组织破坏→增生→间变→癌变),损害越重,增生越明显,癌变的机会也越高。
(二)病毒性肝炎 近年来有许多关于乙型肝炎和原发性肝癌关系的研究,并有以下发现:①流行病学调查肝癌高发区人HBsAg阳性率较低发区高;②肝癌病人血清中乙型肝炎标志检测阳性率高达90%以上;③原发性肝癌者约1/3有慢性肝炎病史;④免疫组化方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在,也证明乙型肝炎病毒的DNA序列可整合到宿主肝细胞和肝癌细胞DNA中;⑤丙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒一样,与肝癌发病密切有关。但乙型和丙型肝炎病毒是否为肝癌的直接病因,目前尚未得到证实,可能是促癌因素之一。
(三)黄曲霉毒素 黄曲霉菌产生的黄曲霉毒素已成为近十多年来研究肝癌化学病因的重要内容之一。动物实验证明,黄曲霉毒素或被黄曲霉毒素污染了的食物在动物(大鼠、小鸭、猪、羊、狗等)可诱发原发性肝癌,而且小剂量长时间给予黄曲霉毒素,比大剂量多次给予更易致癌,在一些肝癌高发地区,粮食和食品(如玉米、麦、大豆、花生)被黄曲霉菌污染的情况往往比较严重,而在低发地区则少见。这些均提示黄曲霉毒素可能是某些地区肝癌多发的因素。
(四)化学致癌物质 亚硝胺是一类强烈的化学致癌物质,能在很多动物中引起肝癌,国内资料其诱发率有的竟高达85%~90%。我国某些肝癌高发地区(如启东)发现水土中硝酸盐、亚硝酸盐含量较高,这为合成亚硝胺提供了自然条件。这些化合物进入人体后,在一定条件下可与食物中普遍存在的二级胺在胃内合成致癌的亚硝胺化合物。因此,亚硝酸盐在体内合成对肝癌发生具有重要意义。此外,还有在动物中能诱发肝癌的偶氮类、碳氢类物质及有机氯杀虫剂等,但尚未见到与人类肝癌的直接关系。
(五)寄生虫 华枝睾吸虫感染,可刺激胆管上皮细胞,使之发生癌变。
(六)营养因素 实验室用偶氮苯化合物和低胆碱饲料喂鼠,均能导致肝癌。食物中缺乏蛋白质及胆碱,能引起肝细胞坏死变性和癌变。
(七)遗传因子 据调查,肝癌的发生有家族集聚现象,故可能与遗传有关。
二、病理
(一)大体形态分型
1.巨块型 质硬巨块,直径常在10cm以上。
2.结节型 有大小和数目不等的癌结节。此型最多见。单个癌结节直径小于4cm,或4个以下的癌结节,其中最大的不超过3.5cm者均称之为小肝癌。由于B超等现代先进诊断技术,有趋势将癌结节直径小于2.5cm者才名为小肝癌。
3.弥漫型 很多米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝。此型最少见。
(二)细胞分型
1.肝细胞型 癌细胞起源于肝细胞,占肝癌的90%以上。癌细胞可排列成索状或巢状。
2.胆管细胞型 由胆管上皮细胞发展而来,此型少见。
(三)异常增生细胞——肝癌的前期病变 65%的肝癌病理学检查中可发现异常增生细胞。此细胞定义为“细胞增大—核多形伴染色过深,多核,细胞成团出现或占据整个硬化结节”。目前多数学者认为此种异常增生细胞即为肝癌的早期病变。在肝硬化活检标本中如发现异常增生细胞时必须警惕患者可能会进展成或已成为肝癌。
(四)转移途径
1.肝内转移 肝内血行转移最早也最多见,常侵入门静脉形成瘤栓,瘤栓脱落可在肝内引起多发性转移。门静脉主干完全栓塞可产生门静脉高压和顽固性腹水。
2.血行转移 以肺转移常见,此外还有肾上腺、骨、肾、脑等器官转移。
3.淋巴转移 以局部转移到肝门淋巴结最常见,也有向主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结转移。
4.种植转移 少见,要种植于腹膜形成血性腹水,也可种植在膈、盆腔等处。
三、临床分期
(一)分型
1.单纯型 临床表现和化验检查无明显肝硬化者。
2.硬化型 有明显肝硬化的临床症状与实验室表现特征。
3.炎症型 病情发展快,有持续癌性高热或谷丙转氨酶(GPT)明显持续增高。
(二)分期
1.国内1977年制订的分期标准 Ⅰ期(早期、亚临床期):无明确肝癌症状与体征者。Ⅱ期(中期):介于Ⅰ期与Ⅲ期之间者。Ⅲ期(晚期):有明确黄疸、腹水、恶病质或肝外转移之一者。
2.国际抗癌联盟关于肝癌的TNM分期
T1:单个结节,小于或等于2cm,无血管侵犯。
T2:单个,小于或等于2cm,侵犯血管;或局限一叶,小于或等于2cm,未侵犯血管;或单个,大于2cm,未侵犯血管。
T3:单个,大于2cm,侵犯血管;或多个,局限一叶,小于或等于2cm,侵犯血管;或多个,一叶内,大于2cm,伴或不伴血管侵犯。
T4:多个,超出一叶,或侵犯门静脉主支或肝静脉。
注:依胆囊床与下腔静脉之连接划分肝脏之两叶。
N:区域淋巴结,指肝十二指肠韧带淋巴结。
N1:区域淋巴结有转移。
M1:有远处转移。
Ⅰ期:T1 N0 M0。
Ⅱ期:T2 N0 M0。
Ⅲ期:T3 N0 M0,T1~T3 N1M0。
ⅣA期:T4 N0~N1,M0。
ⅣB期:T1~T4 N0~N1,M1。
(三)小肝癌与大肝癌
1.小肝癌 《中国常见恶性肿瘤诊治规范》判定标准为:单个肿瘤,最大直径小于或等于5cm;或者两个肿瘤,最大直径之和小于或等于5cm者,为小肝癌。
2.大肝癌 单个肿瘤,最大直径大于5cm或两个肿瘤的最大直径之和大于5cm。若大于10cm,则为巨大肝癌。
四、临床表现
(一)症状 原发性肝癌起病隐匿,早期缺乏典型症状。经B超及甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期病例可无任何症状和体征,称为亚临床肝癌。自行就诊患者多属于中晚期,常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝肿大,其最具特征性的临床症状,其主要特征如下。
1.肝区疼痛 半数以上患者有肝区疼痛,痛处相当于肿瘤的位置,多呈持续性胀痛、钝痛、刺痛,有时可向右肩、右背放射,向左右生长的肿瘤可放射至右腰部。当肝表面的癌结节破裂,坏死的癌组织及血液流入腹腔时,可突然引起剧痛,从肝区开始迅速延至全腹,产生急腹症的表现。如出血量大,则引起晕厥和休克。
2.全身和消化道症状 早期常不易引起注意,主要为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心,呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。上述症状与肿瘤进行性增大、恶化、肝硬变以及癌组织坏死有关,有的病人还可出现低血糖、红细胞增多症、类白血病反应以及高血钙等症状。
3.其他症状 如发生肝外转移时,还可出现相应部位的症状,如肺转移可引起呼吸系统病变的临床表现。当合并严重肝硬变,还可出现肝硬变的一系列症状。少数病例还可出现低血糖、红细胞增多症、类白血病反应、高纤维蛋白原血症、高血钙等症状。
(二)体征
1.肝肿大 肝呈进行性肿大,质地坚硬,表面及边缘不规则,呈大小不等的结节或巨块,常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时,上腹可呈现局部隆起或饱满,如癌肿位于膈面,则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。
2.肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化门静脉高压者,可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环等表现。腹水很快增多,一般为漏出液。血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起,偶因腹膜转移癌所致。
3.黄疸 一般在晚期出现,可因肝细胞损害而引起,或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管,或癌组织和血块脱落引起胆管梗阻所致。
(三)并发症 常发生在肝癌晚期,为本病致死原因。
1.肝性脑病 为肝癌终末期的并发症,约1/3患者因此致死。
2.上消化道出血 伴有肝硬化、门静脉、肝静脉受癌瘤压迫或门静脉癌栓阻塞者,可引起门脉高压致食道静脉曲张破裂出血。亦可因凝血功能障碍、胃肠黏膜糜烂而致出血,占肝癌死因的15%。
3.肝癌结节破裂 约10%左右肝癌可发生结节破裂,破裂可限于包膜下或破入腹腔,引起相应的临床表现。
4.感染 如肺炎、胆管感染、败血症等。
五、实验室及其他检查
(一)甲胎蛋白(AFP)测定 AFP是一种在人胎儿血清中的胚胎专一性蛋白,在出生后即迅速消失。正常人血清中一般不存在这种蛋白,即使有也是极微量的,用放射免疫法测定正常人为1~20μg/L。迄今为止AFP已被公认为最特异的肝癌标记物,它是各种诊断方法中专一性仅次于病理检查的诊断方法,其在肝癌诊断、疗效判断、预后估计、复发预报等方面的价值较为肯定。全国肝癌防治研究协作会议拟定的AFP诊断肝癌的标准为对流电泳法阳性或放射免疫法测定等于或大于400μg/L,持续4周,并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。如能排除活动性肝病等情况,按此标准作肝癌的定性诊断准确率极高,个别例外仅见于胃癌等消化道癌肝转移的病例。
影响血清AFP检测结果的因素有病理类型、分化程度、病期及癌组织变性坏死程度等。文献报道胆管细胞癌高度分化和低度分化的肝细胞癌或大部分细胞变性坏死及一些混合性肝癌,AFP检测可以是阴性。
近年来对AFP异质体和AFP单克隆抗体的研究使AFP的诊断价值有了进一步提高。
(二)血清酶测定 10%~20%肝癌患者的AFP为阴性,对这一部分病人的诊断,可借助于以下各种酶测定。
1.5′核苷酸磷酸二酯酶同功酶V 在肝癌中的阳性率为53%。在AFP阴性者中,此酶阳性率可达79.2%,故可用于补充AFP检测之不足。此酶在转移性肝癌中的阳性率可达90.9%,而在肝硬化、肝炎仅10.3%,故可用以与肝炎、肝硬化鉴别。
2.铁蛋白 肝癌病人血清中铁蛋白异常增高,测定血清铁蛋白有助于肝癌诊断,尤其对AFP阴性或低浓度阳性的肝癌病人更有帮助。铁蛋白正常值15~200μg/L,阳性率为76%。有人提出酸性同功铁蛋白测定较血清常规铁蛋白测定,更有助于肝癌诊断。
3.γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT) 肝癌组织γ-GT活性显著升高,可较正常肝组织高100倍。AFP正常的肝细胞癌而γ-GT1阳性率也高达82%~86%,γ-GT同工酶对肝细胞癌有早期诊断价值,并可解决部分AFP阴性者肝细胞癌的诊断。
4.大分子碱性磷酸酶(HMAP)同工酶 HMAP是一种病理性的碱性磷酸酶(ALP)同工酶,目前已用抗HMAP的特异性单克隆抗体进行检测,原发性和转移性肝癌阳性率大于95%,比AFP具有更高的敏感性,尤其对转移性肝癌,是一个敏感的生化指标。
5.α1-抗胰蛋白酶(a1-AT) 诊断肝癌阳性率为51.4%~94.1%。另有报道AFP阴性的肝癌病人阳性率为42.86%。
6.异常凝血酶原 亦称γ-羧基凝血酶原,其敏感性与特异性均高于AFP,对AFP阴性的小肝癌诊断更有意义。有人发现肿瘤切除术后异常凝血酶原水平可恢复正常,复发后再度升高。因此,也可作为判断预后的指标。
7.血清总唾液酸(TSA)和脂质结合唾液酸(LSA) 为新近提倡的一种肝癌肿瘤标记。测定55例肝癌,TSA阳性率74.5%;LSA阳性率85.5%,且发现LSA比TSA对肝癌诊断的敏感度高,其特异性和诊断效率分别为91.1%及81.5%若LSA呈持续高水平或逐渐升高。则多为癌症,经治疗缓解,则LSA水平降低;若LAS水平再度升高,则提示肝癌恶化或转移、复发。因此,不仅有诊断价值,还可作为判断预后的指标。
8.血清铜测定 血清铜增高是肝癌特征之一。正常人血清铜值为10.99~24. 34μmol/L。有报告以血清铜大于等于27.32%μmol/L、AFP大于等于400μg/L、FT(铁蛋白)大于等于200μg/L作为鉴别肝癌与肝硬变的鉴别值。当血清铜小于26.69μmol/L时,可排除肝癌的存在。特别对于AFP阴性或低浓度增高的肝癌患者有较高诊断价值。
9.癌胚抗原(CEA) 有报道原发性肝癌中38.5%~40.0%的病例有CEA增高,常大于20μg/L(正常0~5μg/L)。如果CEA与γ-GT联合检查,则阳性率可提高到90%。
(三)B超检查 B超具有灵敏和无创等优点,在肝癌影像学诊断方面成为首选的检查方法,特别是在高危人群中普查具有重要价值,Doppler超声对鉴别肝脏良恶性占位病变具有相当价值。上海医科大学中山医院报告,其对肝脏肿瘤的诊断敏感性、特异性及准确性分别达96%、100%和97%。
(四)乙型肝炎病毒检测 据统计,我国80%~90%的肝癌患者乙肝表面抗原(HB-sAg)呈阳性,自然人群阳性率为15%~17%。许多学者认为,乙肝病毒检测与AFP联合应用,有助于早期发现肝癌。
(五)CT扫描 分辨能力较强,能发现较小的肿瘤,对肝癌的诊断有实用价值。尤其对肝内占位病变不仅说明位于哪个肝叶,而且能较为准确地指明位于哪个肝段,准确地说明肝内占位病变属哪个肝段,对肝段切除术具有定位意义。
(六)放射性核素扫描 对肝癌诊断符合率达85%~90%,但直径小于3cm肿瘤难以显示。近年来用动态显像仪和核素断层扫描(ECT)等新技术对肝癌定位诊断符合率可达95%。
(七)肝动脉造影 可确定病变部位、大小、数目和分布范围,从而估计手术切除可能性,选择最佳手术方式。此法诊断符合率达90%以上。
(八)核磁共振显像(MRI) 能清晰显示瘤与血管关系,对肝癌早期定位诊断价值较高。
(九)腹腔镜检查 能见到肿瘤位置、大小,以及肝硬化程度。亦可通过腹腔镜直接取活组织检查,准确率达96%。
(十)细胞学检查 肝癌的最后诊断常需要组织学证据。国内报道原发性肝癌穿刺检查阳性率常为76.1%~92.3%。细针吸取细胞学检查诊断肝癌准确、简便、组织损伤小。可在B超定位下穿刺活检。另外可抽取腹水查癌细胞,转移淋巴结活检,剖腹探查取活组织检查。
六、诊断和鉴别诊断
(一)诊断 第四届全国肝癌会议于1999年制定的原发性肝癌诊断标准:①AFP> 400μg/L,能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌,并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。②AFP≤400μg/L,有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物(AFP异质体、AP、γ-GTⅡ及α-AFU等)阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。③肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。
(二)鉴别诊断 原发性肝癌常须与继发性肝癌、肝脓肿、肝硬化、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤等进行鉴别。
1.继发性肝癌 继发性肝癌的病情发展相对较缓慢,早期症状多属原发癌肿引起的各种表现。但部分病人,其原发部位癌的症状不显著,开始即表现为右上腹不适、肝肿大等。所以对每个疑似的原发性肝癌的病人,均应注意胃肠道、泌尿生殖系统、呼吸系统、乳房等处有无癌肿存在。甲胎蛋白试验在原发性肝癌大部分为阳性,而在继发性肝癌几乎皆为阴性。
2.阿米巴性肝脓肿 患者有发热、消瘦、食欲不振、肝区疼痛和肝脏肿大等,多数阿米巴肝脓肿肝脏质地较软,局部有明显压痛而少数脓肿位置较深且经过各种不彻底治疗者,肝脓肿周围结缔组织增生,肝脏局部较硬而有块状感,极似肝癌,此时可根据超声波检查所见的典型液平段,并依此定位而作肝穿刺抽脓加以确诊,或试行抗阿米巴治疗观察。
3.肝硬化 肝硬化病人肝脏明显肿大质硬有结节,或肝硬化有肝萎缩畸形,而同位素扫描出现放射性稀疏区,此时与肝癌鉴别有困难,必须反复检测甲胎蛋白和密切观察病情,定期随访,方能做出正确诊断。
4.肝包虫病 在肝包虫病流行区需与原发性肝癌鉴别,患者有肝脏进行性肿大、结节块质感、低热等。晚期,肝脏大部分被破坏极像原发性肝癌,但一般病程较长2~3年或更久,进展较慢,可凭流行区居住史,肝包囊虫液皮肤试验阳性等诊断。
5.邻近肝区的肝外肿瘤 腹膜后的软组织肿瘤,来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹出现肿块。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质,甲胎蛋白检测往往阴性,有时需剖腹探查才能确诊。
七、治疗
随着诊断技术的进步以及高危人群的普查和重点随访,早期肝癌和小肝癌的检出数和手术根治切除率逐年增加,加上手术方法的改进和多种治疗措施的综合运用,肝癌的治疗效果明显提高。
(一)手术治疗
1.手术治疗原则 肝癌的手术切除仍被公认为各种治疗方法中疗效最好的一种,在国内肝癌切除的病率中,切除率由24.6%上升到48.6%。普查组切除率高达76%,小肝癌可达90%,手术死亡率从25%~33%下降至1.8%~12.4%,小肝癌切除无死亡。治疗原则是诊断明确,早期治疗,首选手术,力争切除;对不能切除者可行肝动脉结扎或动脉栓塞、放疗、化疗、中医中药和免疫疗法及支持治疗等综合措施。措施需从整体出发有机结合,选择时机,合理使用,才能提高疗效。
2.手术适应证 ①病人全身情况良好,无黄疸、腹水及下肢浮肿或远处转移。②肝功能代偿能力尚好,转氨酶正常,血清总蛋白60g/L以上,白蛋白30g/L以上,凝血时间正常,凝血酶原时间经纠正后不低于50%者。③心、肺、肾功能无严重损害。④估计病变局限于肝的一叶或半肝以内无严重肝硬变或第一、第二肝门及下腔静脉未侵犯者。⑤对普查病人,AFP对流法阳性,火箭法大于1000ng/ml持续3次者。⑥对复发性肝癌病变局限,或仅有远处孤立性转移灶,应积极手术。⑦对肝肿瘤较大或靠近大血管,经介入栓塞治疗后瘤体缩小,全身情况好,可手术。⑧肝癌破裂出血,经积极准备,在技术条件许可的情况下,可力争手术切除。
3.手术方式 手术方式取决于肿瘤的大小、部位、数目、有无肝硬变及轻重程度,肝功能代偿及全身情况。目前,对肝癌的手术切除原则是:①对临床肝癌或大肝癌,如患者全身情况和肝功能代偿良好,规则性肝叶切除仍为主要术式,包括典型肝叶切除术;肝段切除术;次肝段切除术。②对于小肝癌,尤其是在合并肝硬化的条件,不宜做肝叶或半肝切除术者,局部肝切除(包括楔形切除、部分肝切除、癌结节剜出术等)为主要切除方式。③对肿瘤包膜完整者,倾向于局部切除;对肿瘤包膜不完整者,多考虑较为广泛的切除。④左侧肝癌以力求根治为原则,尽可能选用规则性半肝或左三叶切除。右侧肝癌,一般作部分肝切除,不强求右半肝切除。⑤对对术中探查,一期切除可先行肝动脉结扎、栓塞或插管化学治疗,待肿瘤明显缩小后再行二期切除。
此外手术时尽量避免开胸,宜用腹部肋缘下斜切口,如果显露不满意,可切去右肋缘的第7~10肋软骨,有利于右叶肿瘤的切除。当肿瘤巨大或与右膈粘连,第二肝门区显露不佳时,仍需将切口沿右侧第7或第8肋床到腋前线作胸腹联合切口;充分暴露对于实施切除、减少出血和缩短肝门阻断时间至关重要;术中B超,以利及时彻底切除;大网膜覆盖肝断面,膈下双套管负压引流。这些经验对提高肝癌外科疗效具有重要意义。
4.术后处理 术后应注意严密观察病情变化,防止低血压、出血、缺氧、少尿、腹胀、肝昏迷等。每天应给予10%葡萄糖溶液2000~2500ml、维生素C2000mg、维生素B6 300mg静滴,连用3天。术后1周适量给予白蛋白、鲜血浆以利肝脏的再生与修复。术后每日静滴维生素K1,肌注维生素B1及常规抗感染治疗。肝切除术后常见并发症有出血、肝功能衰竭、膈下脓疡、胆汁漏、胸腔积液等,要注意及时正确处理,降低手术死亡率和提高手术疗效。
(二)放射治疗 对不宜手术的肝癌如肝功能较好,病灶较为局限,可在CT或超声定位后以直线加速器或60 Co作局部外放射,常用有效剂量为40Gy。现趋向于与化疗及免疫治疗联合使用减少放疗剂量。近有研究用131 I结合铁蛋白抗体或AFP抗体作导向放射治疗以提高疗效,但尚未达实施阶段。
(三)介入治疗
1.适应证 ①无法手术切除者,尤以右叶肝癌且肿块小于20%肝体积者,若癌肿呈非浸润生长者可列为绝对适应证。②手术切除前提高切除率,减少术中出血。③肝癌破裂出血者。
2.禁忌证 ①门静脉有癌栓。②明显黄疸,严重肝功能损害,AL> 200U。③中等量以上腹水。④肿瘤过大,超过肝脏体积70%以上。⑤严重食管静脉曲张。⑥严重感染,尤其有胆系感染者。
介入治疗常用栓塞有明胶海绵、碘化油、微球、电凝等。上述物质以明胶海绵、碘化油及微球等最为常用。
3.方法 目前常用的介入治疗方法有:肝动脉栓塞法,双重栓塞法及联合栓塞法等。
(1)肝动脉栓塞多通过栓塞剂直接阻断癌肝动脉血供,导致癌肿坏死而起到治疗作用。若病情需要可多次重复栓塞。近来,有研究者采用肝段栓塞治疗肿瘤,可克服因插管深度不够、栓塞范围涉及非癌组织等缺陷,研究结果表明,该法具有并发症少和复发少等优点。
(2)双重栓塞法在右肝动脉栓塞基础上,再行经皮肝穿刺部分门静脉栓塞,目的是使肿瘤的双重血供完全阻断,从而获得肿瘤完全坏死之效果。
(3)联合栓塞法指肝动脉近端栓塞加远端栓塞加化疗同时应用,以减少侧支循环形成,增强栓塞效果。常用化疗药物包括细胞周期非特异性药物丝裂霉素、阿霉素及周期特异性药物5-氟尿嘧啶和甲氨喋呤等。临床上常用联合化疗如5-氟尿嘧啶加丝裂霉素,可提高药物治疗效果并减少副作用。
(四)化学抗癌药物治疗 全身化疗疗效较差,用于不能手术但又无黄疸或大量腹水的病例。常用药物为5-氟尿嘧啶及其衍生物,以及丝裂霉素、阿糖胞苷和阿霉素等。此外,有人提出联合化疗可提高效果,如二联、三联、四联药物。
(五)无水酒精直接注入 无水酒精局部注射对肝癌有一定的疗效。其方法是在B-US的引导下,经皮穿刺,直接将无水酒精注入肝癌结节中,用量视瘤结节的大小而定,一般为6~12ml,每周注射1~2次,4周为一疗程。
(六)免疫治疗 肝癌病人均有不同程度的免疫功能低下,免疫治疗能提高机体免疫的功能,增强病人对手术、放疗和化疗的耐受力,杀灭或辅助杀灭原发、继发或术后残留肝癌细胞,其中卡介苗较为常用,据报道有一定疗效。短小棒状杆菌和左旋咪唑也用于临床,但疗效有待证实。最近报道OK-432(从链球菌中提取)可能提高细胞免疫力和增加自然杀伤细胞活力从而起抗癌作用,瘤内注OK-432能起细胞毒作用,使瘤体坏死缩小。此外人巨噬细胞、干扰素和白细胞介质Ⅱ、LAK、肿瘤坏死因子(TNF)等也给肝癌的治疗带来了新的希望。
(七)导向治疗 导向治疗是肿瘤治疗中的一个新领域。其方法是用亲肿瘤物质作为载体,具有杀伤瘤细胞能力的物质为弹头,注入人体后可望特异性地杀伤肿瘤细胞。导管导向治疗目前尚存在着许多理论上和实践中的问题,但初步临床试用的结果已显示了诱人的前景。
(薛会朝)
免责声明:以上内容源自网络,版权归原作者所有,如有侵犯您的原创版权请告知,我们将尽快删除相关内容。