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有芽胞厌氧菌感染

时间:2023-05-08 理论教育 版权反馈
【摘要】:故破伤风病人的伤口一般窄小而深,有坏死组织、异物存在,并有其他需氧菌合并感染。细菌繁殖并产生外毒素。伤口是否检出G+杆菌,无法肯定或排除破伤风的诊断。医护人员有伤口者应避免接触病人,换药用品应严格消毒,换下的敷料应焚毁。使用镇静剂可提高机体对外界刺激的阈值,减少抽搐发作频度与严重程度。

第二节 有芽胞厌氧菌感染

一、破伤风

破伤风(tetanus)是破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖,产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。

(一)病因和发病机制 破伤风杆菌是一种革兰氏阳性厌氧杆菌,存在于草食动物和人类的肠道中,随粪便排入泥土。其芽胞具有很强的抵抗力。在100℃温度下,仍能生存半小时。破伤风杆菌必须通过皮肤伤口侵入人体,并在无氧环境中才能生长繁殖,发生感染。故破伤风病人的伤口一般窄小而深,有坏死组织、异物存在,并有其他需氧菌合并感染。多见于战伤,亦常见于劳动中木刺、锈钉刺伤、烧伤、不洁人工流产、不按无菌法处理新生婴儿脐带以及动物咬伤等。破伤风杆菌在创口内经过大约1~2周(最短24小时,最长可达数月)的潜伏期。细菌繁殖并产生外毒素。有痉挛毒素和溶血毒素两种,但主要是痉挛毒素引起症状。毒素吸收后作用于脊髓前角细胞和神经肌肉终板,使处于高度兴奋状态而产生症状。

(二)临床表现 开放性损伤感染,新生儿脐带消毒不严,产后、流产后感染,烧伤感染。

1.潜伏期 长短不一,往往与曾否接受过预防注射,创伤的性质和部位,以及伤口早期处理的方式等因素有关,通常是7~14日,但偶有短仅24小时或长达几个月或数年。新生儿破伤风一般在断脐带后7日左右发病,俗称“七日风”。

2.前驱期 是从最初出现牙关紧闭等症状至痉挛发作的一段时间,一般仅1~2天。前驱期症状有乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、烦躁不安、张口不便、肌肉牵拉感、抽搐及强直等,由于缺乏特异性,往往不易引起注意。

3.发作期 表现为肌肉持续收缩,因毒素随血流播散,故血液越丰富、活动越频繁的肌肉群首先受到侵犯。最初是咀嚼肌,以后顺序是脸面、颈项、脊、腹、四肢,最后是膈肌、肋间肌,膈肌痉挛可造成呼吸困难以致窒息死亡。所以,患者开始是咀嚼不便,张口困难;随后是牙关紧闭,面部表情痉挛,病人呈哭笑面容;以后出现角弓反张,任何声光震动都会诱发痉挛,痉挛发作时,患者可有面唇紫绀、呼吸急促、流涎或口吐白沫,表情十分痛苦。

4.并发症 肺炎、肺不张、肌肉撕裂伤、骨折、脱位。窒息为死亡主要原因。

(三)诊断与鉴别诊断 依据典型的临床表现、受伤史以及无破伤风预防免疫注射史,破伤风一般均可及时作出诊断。临床上尚无直接测定破伤风毒素的方法。对怀疑为破伤风的病人,可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平,抗毒素滴定度超过0.01A/ml者可排除破伤风。伤口是否检出G+杆菌,无法肯定或排除破伤风的诊断。

破伤风需与下列疾病相鉴别:①狂犬病:有犬、猫咬伤史,以吞咽肌痉挛为主。病人闻水声或看见水,即出现咽肌痉挛,饮水无法下咽,大量流涎。牙关紧闭者很少见。②脑膜炎:有颈项强直、“角弓反张”等症状,但无阵发性肌痉挛。有发热、头痛、喷射样呕吐、神志改变、白细胞计数增高,脑脊液检查压力增高。③士的宁中毒:症状与破伤风相似,但抽搐间歇期肌松弛。④其他:如颞颌关节炎、癔病、子痫、低钙性抽搐等。

(四)治疗 本病的治疗原则为:①处理伤口,控制感染;②中和毒素;③制止痉挛;④维持营养,增强抵抗力;⑤防止并发症。

1.一般治疗 病人住隔离病室,减少一切刺激,保持安静,室内光线宜均匀柔和,避免强光照射,各种动作包括走路、说话都要轻巧、低声。护理操作尽量集中,可在使用镇静剂后30分钟内进行,以免经常刺激打扰病人。有伤口者,应在控制痉挛下进行彻底的清创和引流,并用3%过氧化氢溶液反复冲洗。医护人员有伤口者应避免接触病人,换药用品应严格消毒,换下的敷料应焚毁。注意观察,保持呼吸道通畅,宜早期作气管切开术。饮食应有刺激性的食物,给予高蛋白、高热量、高碳水化合物及维生素。

2.控制肌肉痉挛 是治疗本病的中心环节,可采用以下几种方法。

(1)伤员应保持安静,避免搬动和外界刺激,预防并发症。

(2)适量使用可待因、哌替啶及吗啡,解除因持续肌收缩导致的剧痛,而不致引起呼吸抑制。使用镇静剂可提高机体对外界刺激的阈值,减少抽搐发作频度与严重程度。可以地西泮(安定)10mg静脉注射,每日2~3次;苯巴比妥钠0.1~0.2g,肌肉注射;也可以10%水合氯醛15ml口服或30ml灌肠,每日3次。病情较重,可用冬眠1号合剂(含氯丙嗪、异丙嗪各50mg,哌替啶100mg)加入葡萄糖液中静脉缓慢滴注,但低血容量时忌用。抽搐严重者,可静脉注射硫喷妥钠0.1~0.25g,使用时需注意维持呼吸道通畅,警惕喉头痉挛。肌松弛剂如氯化琥珀胆碱、汗肌松等静脉给药,解痉效果显著,由于同时可以引起呼吸肌麻痹,应在气管插管、气管切开及控制呼吸的条件下使用。

3.中和游离毒素 因破伤风抗毒素(TAT)和人体破伤风免疫球蛋白(TIG)均无中和已与神经组织结合的毒素的作用,只能防止更多的毒素与神经细胞结合,故应尽早使用,以中和游离毒素。TAT用前需做皮肤过敏试验,用量按重型、中型和轻型分别为10万单位、7万单位和5万单位,加入5%葡萄糖溶液500~1000ml内,由静脉缓慢滴入。但静脉用药不能有效地透过血脑屏障,需配合鞘内注射,一般用量为0.5~1.0万单位,用类固醇稀释,即加入泼尼松龙12.5mg可减少这种注射引起的炎症和水肿反应。新生儿破伤风可用2万单位抗毒素由静脉滴注。TIG的疗效远远超过TAT,且无过敏反应,半衰期为25天,一般只需肌注1次,剂量为3000~6000U,不可静脉注射,因可引起高血压。

4.抗生素 大剂量青霉素1000万~1500万U静脉滴注,可抑制破伤风杆菌并可预防其他感染,效果较好。除青霉素外,还可应用其他有效抗生素。

5.灭滴灵 灭滴灵治疗厌氧菌感染效果明显,对破伤风杆菌亦有效果。成人剂量每日1.6~2.6g,儿童剂量每日50mg,每日3次口服,1~2周为一疗程。但本品不能中和破伤风外毒素。故破伤风的治疗仍应综合应用上述各种疗法。

6.高压氧 有条件者,可用高压氧治疗。

7.中医治疗 以熄风镇痉为主,常用五虎追风散(方剂:蝉衣30g,天南星6g,明天麻6g,全蝎及炒僵蚕各7只。抽搐重者加蜈蚣1条、地龙9g,每日1剂,连服3日)。

(六)预防

1.预防注射和正确处理伤口是预防破伤风的两项有效措施。凡被泥土或粪便污染过的伤口,都应立即施行彻底的清创术,除去所有异物和一切坏死组织,并用双氧水冲洗。对于污染严重,受伤时间较长的伤口,估计不能达到彻底清创要求的,不应缝合。

2.受伤后应肌肉注射破伤风抗毒素(TAT)1500U被动免疫。注射前要先做皮内过敏试验,方法:用TAT0.1ml加等渗盐水0.9ml,取稀释液0.1ml在一侧前臂皮内注射。方法:将1500U破伤风抗毒素用等渗盐水稀释成10ml分4次肌肉注射,顺序是1ml、2ml、3ml、4ml,各间隔15分钟注射1次。每次注射后,注意有无过敏反应。如有反应可立即皮下注射1∶1000肾上腺素。待反应减退后,仍应继续进行脱敏注射,但应重复前次剂量,不可增加,倘反应严重,应停止注射。

3.注射破伤风类毒素是最可靠的预防方法(自动免疫法)。注射方法是每月1次,共3次,第1次0.5ml肌肉注射,以后2次各1ml,第2年再注射1ml以强化,体内抗体水平可维持5~10年,以后每隔5~10年强化注射1ml。负伤后需注射0.5ml。

二、气性坏疽

气性坏疽(gas gangrene)是由梭状芽胞杆菌引起的特异性感染。致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌组织的广泛坏死。亦称梭状芽胞杆菌性肌坏死(clostidial myonecrosis)。

(一)病因和发病机制 本病一般为多种厌氧杆菌混合感染,常见者为产气荚膜杆菌,其次为水肿杆菌、败血杆菌,较少见者为溶组织杆菌和生孢子杆菌。这些杆菌均属革兰氏阳性厌氧菌,带有抵抗力极强的孢子,广泛存在于泥土和人、畜粪便中。所有伤口,特别是战场、开放性骨折和农业劳动所致创伤伤口,都有可能污染气性坏疽杆菌,但未必发病。发病不单纯地取决于气性坏疽杆菌的存在,还取决于人体的抵抗力,特别是伤口的情况。寒冷、失水、大量失血都有利于发病。和破伤风杆菌一样,气性坏疽杆菌只在缺氧的环境中才能生长。因此,深层肌肉损毁、大块组织坏死、血液循环不良以及支离不整、死腔多、引流不畅,同时有需氧化脓性细菌存在的伤口,容易发生气性坏疽。各种气性坏疽杆菌在各层(主要是肌肉)组织内繁殖,分解各层组织的糖类和蛋白质,并分泌毒素。由于糖类的分解,肌层和各组织间聚集大量气体,使组织膨胀;由于蛋白质的分解和明胶的液化,产生硫化氢,使伤口有恶臭;由于各种毒素作用和大量气体的聚集引起血液循环障碍、渗出、肌肉内浆液性和浆液血性浸润,造成水肿、肌肉和皮下组织的坏死和腐化。这种坏死的组织更有利于气性坏疽杆菌的生长,使病变进一步恶化。感染迅速扩散,毒素进入血液循环,引起严重的毒血症以至中毒性休克。

(二)临床表现

1.潜伏期 可短至6~8小时,多数在3天内,最长为5~6日。初起时,病人自觉患部沉重或包扎过紧感,随着病情迅速发展,出现下述特征性表现。

2.突然出现患者“胀裂样”剧痛,其程度超过一般伤口,不能用一般止痛剂缓解。

3.伤口周围出现皮下捻发音。

4.伤口软组织肿胀,并进行性加重。

5.伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、发亮,浅静脉受压回流受阻,皮肤呈现大理石样斑纹,很快变为紫红色,进而变为紫黑色,并出现大小不等水泡。

6.伤口内肌肉坏死呈暗红色或土灰色,失去弹性,刀割时不收缩,也不出血,并从伤口中流出恶臭,稀薄的浆液样血性分泌物。

7.全身症状 可有高热、脉速、皮肤苍白、不安、出汗、贫血等中毒症状。若感染不被控制,则可发展为感染性休克。

(三)实验室及其他检查 伤口分泌物涂片检查见大量革兰氏染色阳性杆菌,脓细胞很少。血白细胞计数,增高达15×109/L~20×109/L,血红细胞计数显著下降,血红蛋白也明显下降。X线摄片检查肌群间有气体存在。

(四)诊断 因病情发展急剧,重在早期诊断。早期诊断的重要依据是局部表现。伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X线检查显示患处软组织间积气,有助于确诊。

(五)治疗 早期诊断与紧急手术是挽救生命、保存伤肢的关键。对疑有梭状芽胞杆菌性肌坏死,应将已缝合的伤口及石膏拆除,敞开伤口,以3%过氧化氢或1∶1000高锰酸钾液冲洗。严密观察病情变化。一旦确诊应紧急手术并采取其它救治措施。

1.手术处理 气性坏疽一旦确诊,应在抢救休克或严重并发症的同时,紧急手术。术前静脉滴注青霉素或甲硝唑,输血、纠正水电解质酸碱失衡。在病变区域作广泛、多处切开,确认侵及组织的范围与性质,对伤周水肿及皮下气肿区亦应切开探查,并行筋膜切开减压。切除一切不出血的坏死组织,直达色泽红润、能流出鲜血的正常肌组织,清除异物、碎骨片等。伤口敞开,用氧化剂冲洗或湿敷。清创后应监测血CPK水平,若感染未控制, CPK增高,提示肌坏死仍有进展,应在24小时内再次清创。

如感染严重、发展迅速,多个筋膜间隙或整个肢体受累;伤肢毁损严重;合并粉碎性骨折或大血管损伤,经处理感染未能控制且毒血症状严重者,截肢可能是挽救生命的措施。截肢应在健康组织中进行,开放残端,以氧化剂冲洗及湿敷。

直肠外伤合并梭状杆菌感染时宜行结肠造口转流粪便,直肠腔以甲硝唑冲洗,行会阴、臀部、股部多处切开引流,敞开伤口,局部氧化剂冲洗。

2.应用抗生素 对这类感染,首选青霉素,常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感,但剂量需大,每天应在1000万U以上。大环内酯类(如琥乙红霉素、麦迪霉素等)和硝咪唑类(如甲硝唑、替硝唑)也有一定疗效。氨基糖苷类抗生素(如卡那霉素、庆大霉素等)对此类细菌已证实无效。

3.高压氧治疗 提高组织间的含氧量,造成不适合细菌生长繁殖的环境,可提高治愈率,减轻伤残率。

4.全身支持疗法 包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等。

(七)预防 清创是预防气性坏疽的有效方法。怀疑有气性坏疽污染的伤口,应彻底清创,以3%双氧水或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗,开放伤口,保持畅通引流,敷料要疏松。对已缝合的伤口,或包扎石膏绷带的,有气性坏疽可疑时,应立即拆除缝线和石膏,将伤口完全敞开,并以3%双氧水冲洗。

(王为华)

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