心理护理的基本程序

第二节 心理护理的基本程序

任何护理活动都包含有心理护理的内容，许多情况下，心理护理和躯体护理是无法截然分开的。心理护理是以护理程序为框架展开与进行的，因此，心理护理的基本程序包括五个步骤，即心理护理评估、确立心理护理诊断、制订心理护理计划、实施心理护理计划、评价心理护理效果。（见图7－1）

图7－1　心理护理程序

一、心理护理评估

心理护理评估是通过有目的、有计划、有系统地收集病人的资料，以发现和确认其健康问题的过程，是护理程序的第一步，也是关键的一步。评估的准确与否直接影响到确定护理诊断、计划的准确性。这一环节的核心是收集资料和整理分析资料，即将病人在生理、心理、社会等方面的信息收集并有机结合起来，分析和找出病人存在的问题。例如，护理工作者可从对一位情绪抑郁病人的心理评估中了解到，其近日不思饮食并有自杀念头。掌握了这一信息后，护理工作者可及时修正心理护理诊断及护理计划，避免了医疗事故的发生。

病人的语言和行为方式是心理评估的重要线索。准确地了解病人及家属对疾病的总体反应，是制订护理计划的主要依据。对于刚刚入院的病人，初次心理护理评估范围包括以下方面。

（一）一般资料

一般资料是很基础的，这方面的信息包括病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、住址、婚姻、爱好等，其中，对心理护理有重要意义的有以下方面。

（1）婚姻状况。婚姻状况对心理健康起重要作用，在疾病治疗和康复中有重要的影响。

（2）职业。职业状况能提供很多线索，可以提供病人社会和智能状况的信息。

（3）文化程度。受教育水平提示智能水平和社会状况，提示病人在接受健康教育时接受信息的能力。

（二）病人对健康状况的感知

如病人或家属不能对疾病客观地认识，则这种认识往往会在他们的言行中反映出来。一般来说，发病越快，病人的心理准备时间越短；疾病越重，对病人及家庭成员的影响越大。

（三）营养代谢

食物与液体摄入方面的信息是识别焦虑和抑郁的重要信号之一。如焦虑和抑郁常伴有自主神经功能的变化，包括食欲、睡眠、性功能改变等。

（四）排泄功能

情绪失调是排便、排尿等变化的基本原因。焦虑和抑郁常伴有自主神经功能的变化。焦虑、恐惧、适应不良能引起腹泻或频繁排尿；抑郁和过度悲伤容易引起便秘。

（五）活动与锻炼

活动情况反映个体日常生活水平和家庭生活质量，如果病人近期出现持续的活动减少、沉默寡言、筋疲力尽、自信心不足，应警惕抑郁症状的出现。

（六）睡眠与休息

心理因素可以影响病人的睡眠方式和质量。如果病人说近几周入睡困难，护理工作者要耐心询问，查找和分析可能的原因。

（七）承受应激能力

了解病人日常情况下面对危机事件时，运用什么样的应对技巧。人们对应激的应对方式不容易发生明显改变，了解病人病前一年的应激水平和正常的应对能力，病人日常所习惯的应对方式也许难以奏效，需要护理工作者帮助病人寻找更有效的应对方式。

（八）价值观与信仰

病人可能来源于不同的地区、民族，具有不同的文化背景、价值观和信仰，住院后这些背景、价值观和信仰可能与医院的制度和要求不同。

（九）角色关系

可利用的社会性支持系统被认为是避免危机、减轻应激反应、提高应对能力的基本因素。包括家庭情况、沟通方式、人际关系模式等。

二、心理护理诊断

护理诊断是关于个人、家庭、社区对现在、潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护理工作者为达到预期目标选择护理措施的基础。

（一）护理诊断的陈述方式

护理诊断主要有以下三种陈述方式。

（1）三部分陈述即PSE方式，具有P、S、E三个部分，多用于现存的护理诊断。

P——问题（problem），即护理诊断的名称。

S——症状和体征（symptoms and sings），也包括实验室、仪器检查结果。

E——病因（etiology），即相关因素。

例如：焦虑（P），烦躁不安、警惕（S），与担心预后不良有关（E）；

恐惧（P），呼吸加快、面色苍白（S），与身体健康受到威胁有关（E）。

（2）部分陈述即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。两部分陈述多为用于潜在的护理诊断，因为危险目前尚未发生，因此没有S，只有P、E。

例如：焦虑（P），与身体健康受到威胁有关（E）。

（3）一部分陈述只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。

例如：潜在的精神健康增强。

（二）书写护理诊断的注意事项

（1）所有护理诊断应简明、准确、规范，用“与……有关”作为连接词，以表达人体反应与相关因素之间的关系。

（2）一项护理诊断只针对一个护理问题。避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。

（3）以收集资料作为诊断依据，能指出护理方向。

（4）所列资料应是护理范围内能够予以解决或部分解决的。

（三）护理诊断内容

护理诊断由四个部分组成，即名称、定义、诊断依据和相关因素。

（1）名称。名称是对病人健康问题的概括性描述。如腹泻、胸痛、咳嗽、焦虑等。

（2）定义。定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他诊断相鉴别，例如：口腔黏膜改变的定义为口腔组织层的破坏状态。

（3）诊断依据。诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准。是病人主诉和被检查出的阳性体征和实验室检查的阳性结果。

（4）相关因素。相关因素指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素。它包括病理生理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面的因素、年龄方面的因素。

三、心理护理计划

心理护理计划是根据信息收集与分析的结果，运用护理专业各方面知识，为使病人恢复最高水平的健康而采取护理行动的过程。心理护理计划内容及程序如下。

（一）排列心理护理诊断的顺序

许多病人常同时有几个护理诊断，护理工作者必须慎重考虑他们的先后顺序。在排序时首先应按轻、重、缓、急排序，对现存的问题优先排列，在与治疗和护理无冲突的情况下，病人主观上迫切需要解决的问题可优先排列。

（二）确定心理护理目标（预期结果）

心理护理目标的陈述方式为：主语＋谓语＋行为标准＋条件状语＋评价时间。如：病人2天后能与护理工作者一起找出与截肢有关的感受。

心理护理目标分为远期目标和近期目标，近期目标一般指一周内可达到的目标，如某急性阑尾炎病人手术后，心理护理近期目标是：病人24小时内情绪稳定，恐惧和焦虑缓解，能配合治疗。远期目标指几周或几个月达到的目标。

（三）制订心理护理措施

心理护理措施是护理工作者协助病人实现心理护理目标的具体方法与手段，规定了解决健康问题的护理活动方式和步骤。病人参与制订目标和选择具体措施是非常必要的，护理工作者应向病人提供各种有效的信息，推荐各种有效的措施。

四、心理护理实施

心理护理实施是将护理计划付诸行动、实现护理目标的过程。理论上而言，实施是在计划制订之后，但在实际工作中，对许多病人，特别是抢救危急病人时，实施常先于计划之前。

（一）实施的内容

（1）将计划内的措施进行分配、实施。

（2）指导病人及家属参与护理计划的实施。

（3）及时评价计划实施的效果，观察病人的心理变化，处理突发情境。

（4）继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不断补充、修正心理护理计划。

（5）与其他医护人员保持良好、有效的合作。

（二）实施步骤

1．准备

心理护理准备工作包括进一步评估病人、审阅计划，分析实施计划所需要的护理学、沟通学、心理学等知识。具体可考虑：做什么、谁去做、怎么做、何时做等。

2．执行

在执行过程中要充分发挥病人及家属的积极性，与其他医护人员相互协调配合，密切观察执行计划后病人的反应，有无新的问题发生，及时收集资料，迅速、正确地处理新的问题。

3．记录

实施各项护理措施后，应准确进行记录。

五、心理护理评价

心理护理评价的内容包括病人的心理状况有何变化，已经达到哪些护理目标，解决了哪些问题，对那些没有达到的目标和未解决的问题，可以将其作为新的信息反馈到新的心理护理程序之中，直至达到心理护理的目标。具体的评价步骤如下。

1．收集资料

收集资料，列出执行措施后出现的病人反应。

2．判断效果

将反应与原定目标进行比较。有时可以使用相应的量表评价病人。

3．分析原因

在评价目标的基础上，对未实现的目标寻找原因。分析收集的基础材料是否准确，分析护理诊断是否正确，考虑是否要对护理问题重新排序，考虑如何实施更有效？

护理工作者要记录每次对计划的评价情况，记录应具体，反映出护理措施执行情况及病人对措施的反应。记录时护理工作者必须运用客观的、事实性的、可测量的术语。例如“病人在讨论应对问题时，目光接触少，坐立不安，对很多问题不回答”，“病人妻子同意今天下午3点钟，与护理工作者一起讨论出院问题，实际她没来”；而不是用评价性语言记录“病人妻子很不合作，没有按约定时间来参加讨论病人的出院问题”。护理工作者遇到问题，不能主观臆断地分析。

4．修订计划

对病人目前的健康重新评估，然后作出决定。对已经实现的护理目标停止原有的护理措施，对继续存在的问题，修正不恰当的诊断、目标和措施，对新出现的问题，在再收集资料的基础上作出新的诊断，制定新的目标和措施，进行新一循环的护理活动，直到病人最终达到最佳健康状态。