窦房结功能障碍

第六节　窦房结功能障碍

窦房结功能障碍是指由于窦房结激动形成和(或)传导障碍引起的心律失常，表现形式有窦性停搏、窦房阻滞和病态窦房结综合征等。

一、窦性停搏

由于某种原因，窦房结内起搏细胞暂时不能发出激动时，即出现窦性停搏，也称为窦性静止。

常见病因有强烈迷走神经刺激如吞咽、咽部刺激、按摩颈动脉窦等，冠心病、心肌炎、窦房结退行性纤维化或心脏手术损伤窦房结，高钾血症、洋地黄、奎尼丁药物作用等。

窦性停搏的心电图表现为(图27－8):①在正常的窦性节律中出现P波、QRS及其后T波群消失一段时间，停搏时间长短不等，数秒至数十秒，常间歇发作;②长P－P间距与短P－P间期不成倍数关系，而且在停搏以外其余P－P间距都等长;③长间歇中常出现交界性或室性逸搏。

图27－8　窦性停搏

窦性停搏需与二度窦房阻滞鉴别。二度窦房阻滞长间歇的PP间期为基本窦性PP间期得2倍或3倍，但在窦性停搏时长PP间期与短PP间期不成倍数关系。窦性停搏与三度窦房阻滞在体表心电图无法鉴别。

窦性停搏可自然恢复正常，但也可因低位的逸搏不能及时发出而引起阿—斯综合征，甚或猝死。因此，出现较长间歇的窦性停搏和发作频繁时，除病因治疗外，应及时采取措施，如应用阿托品、异丙基肾上腺素等，必要时亦可安装心脏起搏器治疗。

二、窦房阻滞

是指窦房结仍能正常发出冲动，但其冲动通过窦房结与心房组织的连接处发生传出延缓或中断现象。表现为窦房结产生的冲动延迟或部分甚至全部不能到达心房。迷走神经兴奋性增高和颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黄或奎尼丁中毒、高血钾等均可发生窦房阻滞。

窦房阻滞按其阻滞程度可分为一度、二度和三度。由于窦房结电位在心电图上不能显示，因此表现SA间期延长的一度窦房阻滞在心电图上无法诊断;三度窦房阻滞难以与窦性停搏鉴别，特别当发生窦性心律不齐时;唯有二度窦房阻滞才能在心电图上表现出来。与二度房室阻滞类似，二度窦房阻滞也有两种类型，即Ⅰ型(文氏型)和Ⅱ型(图27－9)。

1.二度Ⅰ型窦房阻滞心电图表现　PP间期变化符合文氏规律:①PP间期进行性缩短，继而出现一个长PP间期;②最长PP间期＜最短PP间期的2倍。

2.二度Ⅱ型窦房阻滞心电图表现　在规则的窦性PP间期中突然出现一长PP间期，此间期为窦性PP间期的整数倍。

图27－9　窦性心律与不同程度窦房传导阻滞示意图

体表心电图上观察不到窦性激动的发出，这里用垂直线表示。一度窦房阻滞时，虽然窦性激动到P波的时间延长，但心电图检测不到而无法诊断。二度窦房阻滞可依据出现停搏或停搏为基础PP间期的整数倍诊断:如出现文氏现象时停搏前的PP间期逐渐缩短(C图)，提示Ⅰ型(文氏型)窦房阻滞;如停搏为基础PP间期的整数倍(B图)，提示Ⅱ型窦房阻滞;但持续性2∶1窦房阻滞不能与窦性心动过缓相鉴别(A图)。三度窦房阻滞时，心电图上只有逸搏心律，难以与窦性停搏鉴别窦房阻滞的治疗参见病态窦房结综合征。

三、病态窦房结综合征(sicksinussyndrome;SSS)

(一)定义　病态窦房结综合征简称病窦综合征或病窦，是窦房结及其周围组织的器质性病变，造成窦房结起搏功能和(或)传导功能障碍，从而产生多种心律失常和临床症状的综合征。是心血管疾病的常见病，多发于老年人。

(二)病因　引起病窦的病因分为:①内源性窦房结功能障碍:常见原发性起搏传导系统的退行性病变，部分患者表现为家族性;②外源性窦房结功能障碍:如冠心病所致窦房结供血不足、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏直视手术后、电解质失衡如高钾血症等以及药物作用如抗心律失常药物应用等。

(三)临床表现　本病多数起病隐匿，发展缓慢。表现为心动过缓或在此基础上并发快速性心律失常，可呈持续性，也可间歇性发作。临床症状有无取决发生心动过缓或心动过速有无血流动力学改变，常表现为头晕、黑蒙、甚至晕厥等脑部症状，心悸、心绞痛、呼吸困难的心脏症状，及其他脏器因心脏低排出现相应症状如乏力、尿少、食欲不振等。

(四)心电图特点

1.明显而持久的窦性心动过缓，心率低于50次/min，且不因运动、发热或药物等相应增加;

2.窦性停搏，动态心电图往往会记录到3s以上的窦性停搏;

3.莫氏Ⅱ型窦房传导阻滞;

4.慢性心房颤动或复发性心房颤动(少数为心房扑动)伴有缓慢心室率(频率低于60次/min);

5.慢—快综合征　指在上述窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞基础上，反复发生阵发性室上性心动过速、心房扑动或颤动者。心动过速终止后常有一长间歇;

6.双结病变　指在上述窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞基础上，不能及时出现房室交界性逸搏(逸搏周期大于1.5s)或房室交界性逸搏心律(频率低于40次/min)者;

7.房室传导阻滞和(或)室内传导阻滞。

(五)临床分型　临床依据病变的部位、临床电生理特点及评估预后和指导治疗将病窦分为以下三型。

A型，单纯病窦型　病变局限在窦房结。心电图表现为窦性心动过缓(40～50次/min)、窦性停搏和窦房阻滞，不伴有快速心律失常和房室结及以下传导系统阻滞。远期预后较好，适合AAI起搏治疗。

B型，慢—快综合征型　病变累及窦房结、心房或结周区。心电图表现以慢为主，如窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞;当病变累及心房肌或结周区时，常在缓慢性心律基础上伴有快速房性心律失常(房速、房扑、房颤)或其他室上速。如房室结传导正常也可选用AAI起搏治疗。

C型，双结病变型或全传导系统病变　病变累及窦房结及房室结或全传导系统均累及。心电图表现为窦性心动过缓及窦房、房室或束支传导阻滞，如HV间期≥60ms，则提示希氏束远端阻止。预后差，应植入DDD起搏器治疗。

(六)窦房结功能评价方法　临床评价窦房结功能的方法分为无创性、有创性两大类。通常首先应用无创性评价方法评定窦房结功能，当无创方法难以确定窦房结功能，而患者症状又不经常发作，可进行有创性电生理检查。

1.无创性窦房结功能评价方法

(1)心电图　对于病窦综合征患者，心电图应是常规检查。通过心电图辨认窦性P波、分析P波与QRS波的关系，推理其心律失常的发生机制。对于窦房结功能障碍呈间歇性发作，心电图往往漏诊一过性心律失常。

(2)动态心电图　动态心电图是评价窦房结功能有用的无创性检查方法。它可以长时间记录心律失常的发生，并能证实临床症状出现与心律失常发生有无直接关系，通过记录ST－T改变，有助判定心律失常发生是否与心肌缺血有关。对于窦房结功能障碍呈间歇性发作，往往需要延长动态心电图的检测时间或多次检测。动态心电图诊断病态窦房结综合征标准:①持续24小时的窦性心动过缓，心率50次/min或以下;②窦性停搏达6s，3～6s可疑病态窦房结综合征;③暂时或间歇性出现有症状的交界区节律;④记录到心动过缓及心动过速，心动过速发作停止后3s仍未恢复窦性心律。

(3)心电图运动试验　利用运动后心率增加是否达到预期心率评价窦房结功能。一般运动后心率＞120次/min，可排除病窦;如心率＜90次/min，提示窦房结功能低下。运动试验有助于鉴别窦房结功能低下者与运动员或休息状态下迷走神经张力过高的人。病窦患者常表现为窦性心率增加不明显或者运动时心率加速过慢或恢复时心率减速过快的现象。

(4)阿托品试验　静脉注射阿托品0.04mg/kg(通常静注2mg，不超过3mg)，分别记录注射后1、2、3、4、5、10、15、20min时的心电图，观察最快心率。如最快心率＜90次/min，考虑窦房结功能低下，在实验中或试验后出现窦房阻滞、窦性停搏、交界性心律、房扑、房颤则意义更大。由于完全阻断迷走神经所需的阿托品剂量因人而异，致残存的迷走神经张力不同，故对阿托品试验结果应结合临床审慎解释。

(5)异丙肾上腺素试验　静脉滴注β受体兴奋剂—异丙肾上腺素1～4μg。从小剂量开始，视心率、心律改变，逐渐增加剂量。当出现严重室性心律失常(频发、多源室性期前收缩、室性心动过速)或异丙肾上腺素剂量已达4μg/min，应终止试验。如果最快心率低于100次/min，或出现交界性心律提示窦房结功能低下。但对于该试验的可信性，尚有不同意见。

(6)固有心率测定　应用普萘洛尔和阿托品同时阻断交感神经和迷走神经的作用后，观察窦房结本身固有频率，称为固有心率(IHR)。测试方法:静脉注入0.2mg/kg的普萘洛尔(滴注速度1mg/min)，10min后再在2min时间内静注阿托品0.04mg/kg。在30min内观察窦房结固有心率。预期固有心率=118.1－0.57×年龄。病窦患者的固有心率低于预期固有心率。

(7)食管电生理检查　通过测定窦房结恢复时间(sinus nodal recovery time;SNRT)、窦房传导时间(sinoatrial conduction time;SACT)、窦房结不应期(sinus nodal refractory period;SNRP)评价窦房结功能(具体方法见有创性评价方法)。该检查方法需要较强的脉冲电流起搏，患者多有不适感，且起搏成功率较低，精确性较差，故目前推荐应用心内电生理检查测定SNRT、SACT、SNRT。

2.有创性窦房结功能评价方法

(1)窦房结恢复时间(sinus nodal recovery time;SNRT)测定　在右心房超速起搏突然终止后，应首先恢复窦性心律。从最后一个心房刺激信号开始，至第一个恢复的窦性心律的P波起始点之间的距离，称为窦房结恢复时间。它反映窦房结受超速刺激抑制后的反应性。

具体方法:检查前两天患者停服各种影响心脏活性的药物，并在患者空腹清醒安静状态下进行。将心内电极导管置入高、中位右心房后，用快于自身频率20次左右的刺激频率开始，一般用70、90、110、130、150、170次/min的递增频率分别给以刺激，达到完全起搏夺获及完全超速抑制。每种频率刺激1min，并间隔1min以上给下一刺激频率，刺激强度用起搏阈值的2倍。测量最后一个心房刺激信号至第一个恢复窦律的P波起始点之间的时间间隔，取各种刺激频率间的最大值作为SNRT。

临床意义:多数学者报告正常人SNRT≤1400ms，老年人SNRT≤1680ms。由于SNRT的测定值与对照窦性心律的快慢有关，常用测得的SNRT减去对照窦律的心动周期，得到校正的SNRT(CSNRT)。CSNRT＜550ms为正常值。病窦患者常表现为SNRT≥2000ms;超速起搏突然终止后心率明显减慢，需较长时间恢复至对照水平，甚至出现低位逸搏心律，需数分钟到数小时才能恢复窦性心律;SNRT测量中出现继发性长见歇:即超速起搏终止后第一个恢复的窦性周期不是最长的，而以后的(第2～10个)窦性周期长于第一个窦性恢复周期。

(2)窦房传导时间(sinoatrial conduction time;SACT)　测定临床多应用间接的方法测定SACT，分为Strauss法(程序期前刺激法)和Narula法(连续刺激法)。

Klein等人将心房期前收缩刺激时窦房结的反应分为4区。Ⅰ区(A₁ A₂+A₂ A₃=2A₁ A₁):心房期前收缩刺激的联律间期A₁ A₂较长，期前收缩后的心房恢复周期A₂ A₃呈完全性代偿间期，即心房期前收缩刺激逆传窦房结过程中，与窦房结自发除极发生的冲动在窦房结附近相互干扰，不能逆传窦房结而重整窦性周期，表现房性期前收缩的联律间期加上心房恢复周期正好等于窦房结自律性兴奋周长的2倍。Ⅱ区(A₁ A₂+A₂ A₃＜2A₁ A₁):心房期前收缩刺激的联律间期A₁ A₂缩短，期前收缩后的心房恢复周期A₂ A₃呈不完全性代偿间期，即心房期前收缩刺激逆传至窦房结并重整窦性周期，表现房性期前收缩的联律间期加上心房恢复周期短于两倍的窦房结自律性兴奋周长。分析该区A₂ A₃实际由心房至窦房结的逆传时间、窦房结的自律周长及窦房结至心房的传导时间三部分构成。从A₂ A₃中减去窦房结的自律周长A₁ A₁后，则窦房传导总时间等于房窦逆传时间与窦房传导时间的总和。假设房窦逆传时间与窦房传导时间相等，那么SACT=1/2(A₂ A₃－A₁ A₁)。该区是评价窦房结传导时间的重要部分。Ⅲ区(A₁ A₂+A₂ A₃≈A₁ A₁):心房期前收缩刺激的联律间期A₁ A₂进一步缩短至一定程度时，期前收缩后的心房恢复周期A₂ A₃突然明显缩短，使A₁ A₂+A₂ A₃大致等于A₁ A₁，即A₂成为一个插入性房性期前收缩。这是由于心房期前收缩刺激逆传至前次窦房结冲动在窦房交界区形成的不应期之中，不能逆传到窦房结，窦房结仍按自身周长发出冲动。Ⅳ区(A₂ A₃＜A₁ A₁):心房期前收缩刺激的联律间期A₁ A₂再进一步缩短至某一程度时，期前收缩后的心房恢复周期比窦性周期还要短，这是因为期前收缩刺诱使窦房结与心房之间形成折返激动所致。

1)strauss法　通过窦房结对心房期前收缩刺激的反应推算SACT。具体方法:准备同SNRT测定。放置电极导管后，以2倍阈值的电压，感知每8个窦性搏动后，释放一次期前收缩刺激。从窦性周期的末尾进行性提前，每刺激1次，提前10～20ms，连续记录，一直到心房不应。然后，测量和记录以下数值A₁ A₁、A₁ A₂、A₂ A₃、A₃ A₄、SACT=1/2(A₂ A₃－A₁ A₁)。SACT＜150ms为正常范围。

2)Narula法　首先记录10次对照窦性搏动，取其平均PP间期作为窦房结的平均心动周长(A₁ A₁)，用略快于对照窦性心律5～10次/min的频率连续刺激心房8～10次(A₂)，停止刺激后观察心房的恢复周期(A₂ A₃)。窦房传导总时间=(A₂ A₃－A₁ A₁)，若A₃ A₄＞A₁ A₁，则窦房传导总时间=(A₂ A₃－A₃ A₄)或SACT=1/2(A₂ A₃－A₃ A₄)。

(3)窦房结不应期测定　给8次快于窦性周长的心房刺激为基础刺激(S₁)，再给一次S₂期前收缩刺激，其后S₁s₂间期逐次递减10ms，直到期前收缩刺激不能诱发激动为止观察三种不应期。有效不应期:指前次激动后组织尚不能应激，表现传导阻滞;相对不应期:在前次激动后组织应激性尚未完全恢复，表现为传到延缓;功能不应期:组织容许两次激动连续通过的最短间期。正常人窦房结有效不应期为250～280ms，病窦患者为500～550ms。注意在临床应用中需与其他窦房结功能测定方法结合应用后方可作为诊断工具。

(七)诊断　当患者出现因显著心率缓慢而重要脏器供血不足症状、特征性心电图表现(至少出现上述1项)和窦房结功能检查表现窦房结功能障碍，可诊断病态窦房结综合征。

诊断中注意问题:①必须结合临床病史和症状，全面分析各项电生理检查指标，不能单凭某一指标做出肯定或否定诊断;②有条件尽可能对全传导系统检查，有利于判断预后及指导治疗;③对于可疑病态窦房结综合征者，需至少一项窦房结功能检查结果阳性才可诊断病态窦房结综合征，同时必须除外药物或迷走神经张力增高的影响因素，必要时行临床动态观察。

(八)治疗　首先应针对病因治疗，同时应避免使用减慢心率的药物。对于因严重窦性心动过缓而引起脑、心、肾等器官供血不足出现症状者，可选用阿托品、麻黄素及异丙基肾上腺素等药物来提高心率。但对于有晕厥发作或阿－斯综合征发作者，宜尽早安装心脏起搏器。对于慢快综合征者发作快速心律失常时，也应慎用心得安、异搏定等减慢心率的药物，必要时可在保护性人工心脏起搏下用药。伴有房颤患者应抗凝治疗。

(徐兆龙　刘仁光)